Crohns sygdom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typiske kliniske træk, klassiske radiologiske eller endoskopiske forandringer og sikre histopatologiske fund
• Mange har uspecifikke biokemiske forandringer
• I ca. 10 % af tilfældene med kronisk inflammatorisk tarmsygdom er det ikke muligt at skelne mellem Crohns sygdom og colitis ulcerosa. Gruppen benævnes indeterminate colitis eller IBD unclassified
• grad af inflammation, kan Crohns sygdom debutere med vidt forskellige symptomer
• Det kliniske billede er først og fremmest præget af abdominalsmerter - som ofte er kolikagtige, diarré og perianale gener (fistler, abscesser, fissurer)
• Andre symptomer kan være meteorisme, kvalme, opkastninger, anoreksi og vægttab
• Blødning og malabsorption
• Symptomatologien er ofte diskret og langtrukken
• Ernæringsproblemer, perianallidelser og fistulering forekommer langt hyppigere i modsætning til colitis ulcerosa (fistler optræder yderst sjældent ved sidstnævnte sygdom)

Kronisk inflammatorisk sygdom

• Den hyppigste præsentationsform ses hos patienter med ileitis og ileokolitis
  • Feber, kvalme, opkast og vægttab
  • Nogle har diarré, der som regel er intermitterende og sjældent blodtilblandet
  • Smerter i nedre højre kvadrant og periumbilicalt er almindelige

Tarmobstruktion

• Indsnævring af tyndtarmslumen kan opstå som følge af inflammation eller fibrotisk stenose
• Meteorisme efter måltider, smerter og borborygmi er typiske symptomer
• Et sådant sygdomsbillede opstår typisk i de sene stadier af sygdommen, hvor kronisk fibrose er hovedårsagen
  • Ved kronisk inflammation kan man dog også have disse symptomer

Fisteldannelse med og uden infektion

• Fistler til mesenteriet er ofte asymptomatiske, men kan resultere i intraabdominale- eller retroperitoneale abscesser kendetegnet ved feber, kulderystelser og abdominal udfyldning med palpationsømhed
• Interne fistler fra kolon til tyndtarm eller mavesæk kan medføre bakteriel overvækst med diarré, vægttab og malnutrition
• Fistler til urinblæren og vagina kan medføre recidiverende infektioner
• Enterokutane fistler opstår ofte i operationsar

Perianal sygdom

• Som regel i form af fissurer, skin tags, perianale abscesser og/eller fistler

Ekstraintestinale manifestationer

• Det sædvanligste er artritis, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, episkleritis, iridocyklitis, axial artritis/Bechterews sygdom, tromboemboliske episoder og pankreatitis (oftest medicin-induceret)¹
• Orale after er hyppige
• Galdesten optræder hyppigere end hos raske kontrolpersoner. Skleroserende kolangitis kan optræde - men er mindre hyppig ved Crohns sygdom sammenlignet med colitis ulcerosa
• Leversygdom, lungesygdom og anæmi ses også oftere end i baggrundsbefolkningen
• Osteoporose. Patogenesen hertil er multifaktoriel (inflammationsaktivitet, malabsorption samt tidligere behandling med binyrebarkhormoner)¹
• Vær opmærksom på, at aktive sygdomsstadier øger risikoen for tromboemboliske komplikationer²

Kliniske fund

Generelt

• Afhænger af lokalisation, omfang og varighed af sygdommen
• Akut kan der forekomme subileus og abdominal udfyldning
  • Fokusér på feber, vægt, ernæringsstatus, tilstedeværelse af ømhed eller udfyldninger i abdomen, rektal eksamination og mulige ekstraintestinale symptomer
• Perianale læsioner optræder hos ca. 20-30 %
  • Malabsorption i udtalte tilfælde (vægttab, lavt vitamin B₁₂, folat og jern)
• Ekstraintestinale manifestationer ses hos ca. 25 % (hud, øjne, led, lever, osteoporose etc.)¹

Forskellige kliniske sygdomsbilleder

• Kronisk inflammatorisk sygdom
  • Fokal ømhed findes ofte i højre, nedre kvadrant
  • Eventuelt kan der findes en palpabel, øm udfyldning
• Intestinal obstruktion
  • Mekanisk ileus
  • Mulig udfyldning
• Fisteldannelse
• Perianal sygdom
• Ekstraintestinale manifestationer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Bakteriologi af afføring og serologi
  • Er vigtig for at udelukke infektiøse differentialdiagnoser som årsag til symptomerne: Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella og Entamoeba histolytica
• Biokemi/blodprøver
  • Laboratorieværdier har lav korrelation til patientens kliniske sygdomsbillede. Abnorme laboratoriesvar kan reflektere en inflammatorisk tilstand eller mangelfuld ernæringstilstand
  • Relevante prøver er Hb, leukocytter, trombocytter, CRP og albumin samt evt. andre leverprøver herunder basisk fosfatase
    • Evt. anæmi på grund af malabsorption af B12-vitamin eller blødning fra inflammerede tarmafsnit
    • Ofte høj CRP på grund af komplicerende infektioner
  • Ved udvidet diagnostik (på sygehus) erytrocytfolat, vitamin B₁₂, methylmalonat, homocystein, Na, K, Ca, Mg, Fe, transferrinmætning, ferritin
    • Elektrolytforandringer sekundært til diarré?
• Afføringsprøve
  
  • I differentialdiagnostik mellem inflammatorisk tarmsygdom og kolon irritabile har fæces calprotectin en høj sensitivitet og specificitet, men evidensen for at testen kan anvendes til aktivitetsgradering er begrænset, ikke mindst i betragtning af, at sygdommen oftest er lokaliseret til tyndtarmen

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Koloskopi
  • Er indiceret i de fleste tilfælde for at fastslå diagnosen og sygdomsudbredelsen
    • Biopsier tages fra alle afsnit, også fra endoskopisk normale områder i nærheden af patologiske
    • Granulomer ses histologisk i godt halvdelen af vævsprøverne
  • Et typisk endoskopisk fund inkluderer aftøse sår, lineære eller stjerneformede sår, striktur og segmentær affektion med normalt udseende mucosa lige ved inflammeret mucosa
• Kapselendoskopi
  • Kan vise tyndtarmslæsioner, som ikke er synlige på røntgen. Undersøgelsen er imidlertid relativt kontraindiceret ved mistanke om stenoser. Man bør anvende test-kapsel, der desintegrerer efter 24 timer, hvis der er mistanke herom
• Ultralyd
  • Kan i trænede hænder i nogen grad erstatte røntgenundersøgelse
• • Ved hjælp af moderne højtopløseligt apparatur og doppler-teknik kan man få detaljeret information om inflammatorisk tarmsygdom ved hjælp af transabdominal ultralyd samt transrektal ultralyd (perianale abscesser)
  • Undersøgelsen kan vise vægfortykkelse, sygdomsudbredelse og hyperæmi i afficerede tarmafsnit og kan diagnosticere forandringer, som ikke ses ved endoskopi
  • Metoden er imidlertid yderst personafhængig (stor interobservatør variation), hvilket kan limitere værdien af undersøgelsen
• MR-skanning
  • Er værdifuld i diagnostikken af inflammatorisk tarmsygdom, specielt Crohns sygdom
  • MR har en langt højere sensitivitet end transabdominal ultralydundersøgelse - både med hensyn til påvisning af sygdommens udbredelse og stenose samt til identifikation af ekstraluminale komplikationer, herunder fistler
  • MR giver ingen stråleskader, men den er en forholdsvis dyr og tidskrævende undersøgelse
• CT-skanning
  • Kan bidrage til at identificere sygdomsudbredelse samt abscesser og andre komplikationer
  • CT er ligesom røntgenundersøgelser forbundet med en ikke ubetydelig stråledosis (og bør derfor begrænses hos patienter med Crohns sygdom)
• Røntgen af tyndtarmen (tyndtarmspassage) er efterhånden obsolet, men
  • Kan være indiceret ved mistanke om Crohns sygdom i tyndtarmen
  • Giver information om sygdomsudbredelsen, evt. stenoser, ulcerationer og fistler

Differentialdiagnoser

• Colitis ulcerosa
• Infektiøs diarré
• Medikamentel induceret tarmaffektion
• Colon irritabile
• Appendicitis
• Uspecifik kolitis
• Divertikulitis
• Maligne tilstande (f.eks. lymfom, cancer)
• Malabsorption (cøliaki, laktoseintolerans)

Behandling

Behandlingsmål

• Medicinsk behandling er ikke kurativ, men sigter mod at inducere remission og at vedligeholde remissionen
• Målet er at behandle og forebygge symptomer og sygdomsaktivitet samt at modvirke komplikationer og mangeltilstande
• Crohns sygdom er - i modsætning til colitis ulcerosa - ikke kirurgisk kurabel. En del patienter med Crohns sygdom må i løbet af livet gennemgå en eller flere operationer

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er fokuseret mod optimal ernæringstilstand, symptomkontrol og en specifik medikamentel terapi
• Ernæring
  • Optimal ernæringstilstand tilstræbes
  • Indebærer diæt, enteral terapi og evt. parenteral ernæring i akutte faser. Tilskud af vitaminer og jern er ofte indiceret
• Symptomatisk medicinering
  • Er hovedsagelig midler mod diarré (loperamid/colestyramin)
• Specifik medikamentel terapi
  • Er kortikosteroider, antibiotika og immunmodulerende medikamenter
  • Immunmodulerende medikamenter bliver i stigende grad anvendt blandt patienter, som ikke reagerer på en konventionel steroidbehandling, og er aktuel i de tilfælde, hvor man ikke kan reducere eller seponere kortikosteroider
• Individuel vurdering
  • Patienter med Crohns sygdom udgør en heterogen gruppe, hvilket vanskeliggør vurderingen af medikamentel behandlingseffekt
  • Afhængig af lokalisation, aktivitetsgrad og evt. komplicerende faktorer som fistler, stenoser og dårlig ernæringstilstand
• Kirurgi
  • Medicinsk behandling kan på trods af biologiske lægemidler og små molekyler være utilstrækkelig. Hos 26 % bliver kirurgi derfor nødvendig i løbet af de første ti år efter diagnosen³
  • Re-operation kan også ofte blive nødvendig. Patienter med Crohns sygdom gennemgår i gennemsnit 2,5 tarmoperationer
• Gravide
  • Behandles hovedsageligt som ikke-gravide, dette gælder også medikamentvalg (se inflammatorisk tarmsygdom og graviditet)⁴. Dog er bl.a. methotrexat og ciprofloxacin kontraindiceret på grund af teratogenicitet, og erfaring savnes med nye små molekyler, f.eks. JAK-hæmmere

Håndtering i almen praksis

• Som nævnt er det kliniske billede mangfoldigt ved Crohns sygdom. Dette betyder også, at diagnosen kan være svær at nå frem til (og ikke sjældent stilles diagnosen først et år eller flere efter at patienten er begyndt at få symptomer)
• Hvis man i almen praksis mistænker Crohns sygdom, bør patienten henvises til et sygehusambulatorium med erfaring i inflammatorisk tarmsygdom mhp. videre udredning

Akut, aktiv sygdom

• Henvisning til sygehus er oftest nødvendig
• Hjørnestenen i behandlingen for at opnå klinisk remission er i starten binyrebarkhormon, men senere sædvanligvis biologiske lægemidler
• Kan kræve parenteral ernæring, blodtransfusioner, friskfrosset virusinaktiveret plasma, væske- og elektrolytterapi
• Det er tvivlsomt, om parenteral ernæring (bowel rest) i sig selv er gunstig over tid

Recidivprofylakse

• Det findes for tiden ingen kendt behandling, som helt kan forebygge recidiv af sygdommen
• Forskellige medicinske behandlinger - azathioprin/6-mercaptopurin, methotrexat og biologiske lægemidler (f.eks. TNF-hæmmerne: infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, anti-integrinet vedolizumab samt anti-cytokinerne ustekinumab og risankizumab) - kan i bedste fald reducere recidivrisikoen med op til 50 %

Råd til patienten

• Rygestop er helt essentielt, idet rygere med Crohns sygdom har en signifikant højere recidivrate
  • Vær fysisk aktiv: Der er ingen evidens for, at fysisk aktivitet forværrer sygdommen, og personer med Crohns sygdom opfordres til at følge de generelle anbefalinger om fysisk aktivitet

Diætetisk behandling

• Ernæringen bør være optimal, og malnutrition må korrigeres og helst forebygges
• Generelt skal patienten spise en god og balanceret fuldkost med så få restriktioner som muligt
• Patienter, som stort set kun har sygdom i kolon, kan have glæde af fibertilskud i kosten
• Patienter med obstruktive symptomer kan anbefales diæt med fine fibre
• Fedtreduceret kost kan tilrådes ved diarré og eventuelt steatoré, ved ileumsygdom eller efter ileumresektion
  

Medicinsk behandling

Generelt

• Hovedmedikamenter
  • Kortikosteroider, thiopuriner (dvs. azathioprin og 6-mercaptopurin) og biologiske lægemidler, og på det seneste JAK-1 hæmmere er hjørnestenene i den medicinske behandling
  • Immunomodulerende behandling
    • Thiopuriner benyttes i stigende grad, men dette og behandling med methotrexat er en specialistopgave, og effekten optræder først 2-3 måneder efter behandlingsstart)
    • Thiopuriner både inducerer og vedligeholder remission
    • Methotrexat (som i modsætning til reumatoid artritis skal gives som injektion) vedligeholder remission, mens effekten til induktionsbehandling er usikker
• Biologisk terapi
  • Biologiske lægemidler af typen monoklonale antistoffer mod TNF-alfa (infliximab, adalimumab samt certolizumab pegol), anti-integrinet til alfa4 beta7, vedolizumab eller anticytokinet mod den fælles p40-subunit for interleukin-12 og -23 (ustekinumab) eller risankizumab mod IL-23 p19-subunit har god effekt hos op til 2/3 af patienterne med alvorlig aktiv og fistulerende Crohns sygdom (især infliximab), som er resistent mod konventionel behandling^5,6
• Små molekyler
  • En ny generation af små molekyler, dvs. stabile kemiske forbindelser i tabletform, er under udvikling til behandling af Crohns sygdom. Den 2.-generations selektive JAK-hæmmer, upadacitinib, er blevet registreret og godkendt, mens andre selektive JAK-hæmmere samt små molekyler som bl.a. sphingosin-1-phosfat-receptormodulatorer er i klinisk afprøvning
• Ved vandige diarréer
  • Hos patienter, som har fået fjernet terminale ileum, kan det overvejes at forsøge galdesyrebindende medikamenter: f.eks. colestyramin og/eller loperamid
• Substitutionsbehandling ved udbredt sygdom og/eller efter kirurgi
  • Vurderes individuelt
  • Det kan være behov for yderligere tilførsel af jern, vitamin B₁₂, især ved terminal ileitis, A og D vitamin, folinsyre, elektrolytter og sporstoffer. Vær i denne sammenhæng opmærksom på, at der er tiltagende evidens for, at suboptimale cirkulerende 25(OH)D-vitaminniveauer øger risikoen for sygdomsaktivitet og nedsætter virkningen af biologisk terapi - hvilket i så tilfælde ændres positivt med D-vitamintilskud. Vær dog samtidig opmærksom på, at væsentligt forhøjede vitamin D-niveauer øger risikoen for visse cancerformer⁷
• Bakteriel overvækst i tyndtarm kan optræde
  • Intermitterende behandling med metronidazol kan i disse tilfælde være indiceret
• Probiotika
  • Der mangler evidens for, at probiotika har klinisk effekt ved aktiv Crohns sygdom

Mild aktiv sygdom

• Ofte ingen medikamentel behandling

Moderat til svært aktiv sygdom

• Hovedbehandlingen er enten prednisolon eller budesonid (terminale ileum), eller operativt indgreb
• Kortikosteroider
  • Er sammen med biologiske lægemidler de mest effektive præparater til korttidsbehandling af moderat til svær aktiv Crohns sygdom
  • Der foreligger ingen evidens for, at intravenøs terapi i startfasen er bedre end oral indgift
  • Prednisolon               
    • Starter med 40-75 mg daglig, ved højdosis behandling i en uge, herefter hurtig reduktion til 40 mg/dagligt og derefter med reduktion på 5 mg/dag hver uge. Behandlingen titreres i forhold til det kliniske forløb frem til seponeringen
    • Vedligeholdelsesbehandling for at holde sygdomsaktiviteten nede (5-15 mg/døgn) bør ikke gives
      • Længere tids behandling kan accepteres i særlige tilfælde ved udbredt tyndtarmsygdom, der ikke responderer på immunmodulerende behandling
  • Budesonid               
    • Giver færre bivirkninger og er et alternativ
    • Er dog kun indiceret ved terminal ileitis - og som lokalbehandling ved helt distale colitis-forandringer
    • Ved gentaget eller langvarige behov for steroidbehandling
    • Findes i kapsel a 3 mg: 3 kapsler (9 mg) som enkelt dagsdosis før morgenmåltid. Det er omdiskuteret, om nedtrapning er nødvendig, da der ikke er rapporteret om binyrebarkinsufficiens ved abrupt stop af dette præparat
• AK-behandling
  • Heparin/warfarin eller anden AK-behandling
    • Nyere undersøgelser har vist, at aktive sygdomsfaser øger risikoen for tromboemboliske komplikationer, hvorfor behandlingen altid bør overvejes, indtil sygdommen er bragt i ro²
• Sulfasalazin og 5-ASA            
  • Har generelt ingen plads ved Crohns sygdom (hverken ved aktiv sygdom eller som recidivprofylakse)
• Immunomodulerende behandling
  • Thiopuriner (azathioprin eller 6-mercaptopurin)
    • Gives til steroidafhængige patienter, inklusive dem med fistler eller patienter med hyppigt recidiv
    • Virker steroidbesparende
    • Patienterne må følges hyppigt med henblik på bivirkninger - f.eks. kan knoglemarvssuppression optræde pludseligt selv efter flere års behandling
  • Methotrexat
    • Kan anvendes i vedligeholdelsesbehandling såfremt patienten ikke tåler thiopuriner. Vær opmærksom på, at præparatet gives som ugentligt dosering sammen med en ligeledes ugentlig folinsyredosis midtvejs for at forebygge bivirkninger
• Biologisk terapi⁶
  • Infliximab
    • Har vist sig at være effektiv ved alvorlig og fistulerende sygdom, men er en specialistopgave
  • Adalimumab og certolizumab pegol
    • Disse biologiske lægemidler er velegnede ved svær sygdom. Effekten af disse to produkter er knap så veldokumenteret ved fistler
  • Vedolizumab er en anti-integrin-blokker, der specifikt virker i tarmgebetet - og som ikke påvirker centralnervesystemets immunologi f.eks. gennem aktivering af JC-virus (som natalizumab til multipel sclerose gør)
  • Ustekinumab og risankizumab er cytokin-blokkere mod hhv. IL-12/-23 og IL-23 alene
  • Udvikling af antistoffer mod lægemidlet (kaldet immunogenicitet) synes at ske i mindre grad ved anvendelse af de to sidstnævnte lægemiddelgrupper
  • Patenterne er allerede udløbet for de først markedsførte lægemidler, infliximab og adalimumab. Der er derfor blevet markedsført en række kopipræparater, også kaldet biosimilære produkter. Dette har udløst et markant prisfald på disse to lægemidler, og der er ingen klinisk betydende forskel på hverken effekt eller bivirkninger mellem originalprodukterne og de biosimilære produkter
• Metronidazol og ciprofloxacin
  • Kombinationen kan have effekt ved aktiv Crohns sygdom, fortrinsvis ved kolonaffektion og komplicerende infektioner perianalt (perianale fistler), men kan sædvanligvis ikke benyttes over længere tid på grund af neurologiske bivirkninger
  • Metronidazol tbl. 400 mg og ciprofloxacin tbl. 500 mg
    • Specielt gunstig ved perianal sygdom
    • Max dosis 800-1200 mg/døgn (metronidazol) og 1000 mg/døgn (ciprofloxacin)

Andre medicinske behandlinger

Substitutionsbehandling

• Det kan være nødvendigt med langtidsbehandling med injektion (ikke tabletter) vitamin B₁₂, f.eks. 1 mg hver 2.-3. måned (specielt ved betændelse i terminale ileum eller efter ileocoecal resektion). En evt. malabsorption afklares ved en måling af methylmalonat og homocystein. Anden malabsorption afklares bl.a. ved måling af folinsyre, jern, kalium, calcium og magnesium
• Omfattende tyndtarmresektion kan nødvendiggøre kontinuerlig eller intermitterende parenteral ernæring. Patienter med korttarmssyndrom bør behandles i specialafdelinger, der varetager denne funktion

Recidivprofylakse/ langtidsbehandling

• Se forebyggende behandling

Immunmodulerende medikamenter

• Azathioprin eller 6-mercaptopurin
  • Har som nævnt ovenfor en langsomt indsættende effekt (ca. 3 måneder) og anvendes derfor aldrig som "first line therapy"
  • Kan give toksiske effekter, bl.a. knoglemarvsdepression, men disse gener er som regel reversible
• Methotrexat
  • Bruges alene til Crohn-patienter der ikke tåler azathioprin/6-mercaptopurin
  • Bør gives som injektioner (idet tabletbehandling ikke har vist effekt ved Crohns sygdom i randomiserede kliniske undersøgelser)
  • Kan give alvorlige bivirkninger. Hvis patienten har åndenød eller tør hoste uden oplagt årsag, henvises patienten til lungemedicinsk vurdering, idet methotrexat i sjældne tilfælde kan give interstitiel pneumonitis
• Biologisk terapi
  • Infliximab kan bruges ved terapiresistente tilfælde af Crohns sygdom
  • Resultaterne ved Crohns sygdom er gode med klinisk effekt hos ca. 2/3 af ellers terapiresistente patienter. Dette bekræftes i en metaanalyse, men der mangler langtidsstudier med henblik på bivirkninger
  • Efter initial induktionsbehandling med infliximab til tiden 0, 2 og 6 uger mod fistler viste vedligeholdelsesbehandling med infliximab eller andre biologiske lægemidler at give bedre resultater end placebo over længere tid
  • Behandlingen er dyr for de produkter, der fortsat er omfattet af patent, og den kan give alvorlige komplikationer, bl.a. reaktivering af tuberkulose. Desuden mangler der oplysninger om eventuelle langtidsbivirkninger i form af maligne komplikationer

Kirurgi

• Kirurgi er hyppigst indiceret ved komplikationer i form af stenose, fistel, absces, blødning og vedvarende sygdomsaktivitet trods medikamentel terapi
• Kirurgi vurderes altid ud fra patientens samlede situation - og aldrig ud fra endoskopifund eller røntgenundersøgelser alene
  • Recidiv efter operation forekommer hyppigt. De fleste Crohn-patienter må opereres en eller flere gange i livet
  • Operative indgreb øger risikoen for udvikling af adhærencer
• Tarmresektioner bør begrænses mest muligt. Evt. kan der foretages strikturoplastik ved korte stenoser

Operationsindikationer

• Akut operation
  • Foretages ved ileus, stenosesmerter, perforation, fulminant kolitis eller ved intraktabel blødning
• Elektiv operation
  • Foretages ved terapisvigt og er rettet mod konkrete problemer, f.eks. smerter, subileus, diarré, feber, ernæringsforstyrrelser, abscesser og fistler
  • Tidspunkt for operation må altid fastlægges i samråd med patienten

Kirurgisk teknik

• Præoperativ vurdering
  • Almen- og ernæringstilstand, elektrolytforstyrrelser, hypoalbuminæmi, anæmi
  • Forud for operationen bør der være udført relevant endoskopi eller billeddiagnostik, f.eks. tyndtarmspassage med sonde (dobbelkontrast)
  • Evt. gastroskopi, CT, ultralyd, MR, fistulografi
• Omfang af indgrebet
  • Principielt reseceres så lidt af tarmen som muligt, specielt af tyndtarmen, for at reducere risikoen for korttarmssyndrom
  • Korttarmssyndrom udvikles i dag hos færre end 1 %
• Intraoperativ vurdering
  • Er afgørende for at fastlægge indgrebets omfang
  • Men intraoperativt er det imidlertid vanskeligt at fastslå omfanget af læsionernes udstrækning. Der er derfor udviklet forskellige teknikker for at påvise stenoser
• Lokal resektion af afficeret tarm
  • Der reseceres ca. 1 cm ind på normal tarm
  • At gå længere ind på normal tarm har ikke vist sig at reducere recidivfrekvensen
  • Brug end-to-end-anastomoser, og så vidt det er muligt anvendes single-layer-teknik
• Strikturoplastik
  • Foretages på korte stenoser, hvis diameteren er mindre end 2 cm (brug Foley-kateter)
  • Incision på langs sys med monofil tråd i et lag på tværs
  • Plastikken må være generøs, men ikke for stor
  • Recidivtilbøjeligheden er ikke større efter strikturplastik end efter resektion. Recidiverne opstår oftest i andre områder end der, hvor der er blevet foretaget en strikturoplastik
  • Hvis stenoserne sidder tæt, bør der foretages resektion
• Ileocøkal resektion
  • Foretages ved sygdom i terminale ileum helt ind i coecum
• Højresidig hemikolektomi
  • Foretages ved affektion i højre kolonhalvdel
• Subtotal kolektomi med ileorektal eller -sigmoidal anastomose
  • Foretages kun hvis rektum og en del af sigmoideum er fri for inflammation
  • Flere end 50 % får recidiv i anastomosen
• Koloproktektomi med ileostomi
  • Foretages hvis rektum og større dele af kolon er afficerede
• Generelt
  • I operationsbeskrivelsen skal længden af tyndtarmen angives før og efter resektion, samt evt. antal plastikker og anastomoser
  • Alle patienter skal have peroperativ infektionsprofylakse og per-/postoperativ tromboseprofylakse
• Radikalopererede patienter tilbydes som regel ikke recidivprofylakse efter første indgreb

Andre komplikationer

• Fistler
  • Det skelnes mellem interne og eksterne fistler
  • Ved behandling reseceres det tarmsegment, som er Crohn-afficeret, mens man kun lukker den anden ende af fistelen
• Abscesser
  • Er ofte udtryk for fistulerende sygdom
  • Ved akut kirurgisk intervention er det som regel for risikabelt at anlægge en primær anastomose. Tarmenderne må derfor føres ud som stomi eller en mukøs fistel
  • Ultralydvejledt drænage har vist sig at være en vellykket intervention, men før seponering af dræn bør der foretages fistulografi
• Perianale fistler og abscesser
  • Undersøges bedst i generel anæstesi kombineret med enten transrektal ultralydscanning eller MR-scanning
  • Behandlingen vil ofte være kombineret rent medicinsk og kirurgisk
  • Valget af en kirurgisk strategi er afhængig af fisteltype

Ophør med medicinsk behandling og forebyggelse

• Ophør med rygning er en væsentlig faktor for at forblive i remission efter ophør af biologisk behandling efter længere tid

Henvisning

• Alle patienter mistænkt for Crohns sygdom bør henvises til en medicinsk gastroenterolog for at få fastslået diagnosen samt for at få påbegyndt relevant behandling og opfølgning
• Symptomer som mavesmerter og diarré tillige med vægttab, træthed, jernmangelanæmi og/eller forhøjet CRP giver mistanke om Crohns sygdom
• Indlæggelse i medicinsk/kirurgisk afdeling er påkrævet i svære tilfælde

Opfølgning

Generelt

• Sygdommens karakter og behandlingsaspekter betinger jævnlige ambulante kontroller hos en gastroenterolog
• Vær opmærksom på sekundære psykiske problemer. Jævnlige kontroller kan være en vigtig støtteterapi - og måske kan kognitiv adfærdsterapi være en mulighed hos særligt påvirkede patienter
• Der er i forhold til baggrundsbefolkningen en beskedent øget risiko for kræft i både kolon og tyndtarmen. Systematiske radiologiske eller endoskopiske kontroller foretages dog ikke i dag, med mindre at symptomer og objektive fund indicerer en sådan udredning
• Hovedansvaret for behandling og opfølgning ligger hos en gastroenterolog. Den praktiserende læge kan bistå med kontroller efter faglige råd fra en gastroenterolog

Kontroloplæg

• Patienter med Crohn-kolitis bør tilbydes samme koloskopikontrol som ved colitis ulcerosa, dvs. kun i forbindelse med etablerede risikofaktorer: primær skleroserende cholangitis, udbredt inflammation med tidlig debut og vedvarende inflammatorisk aktivitet - ellers er der ingen rutinemæssige endoskopikontroller
• Årlige kliniske ambulante kontroller - hyppigere kontroller ved sygdomsaktivitet og stenoseproblematik
• Efter resektioner
  • Kontrol på kirurgisk ambulatorium 1-3 måneder postoperativt
  • Henvisning til medicinsk ambulatorium før udskrivning med henblik på videre kontroller

Hvad bør man kontrollere

• Almentilstand - højde, vægt
• Palpation af abdomen
• Enkelte blodprøver: Hb, CRP, ferritin, vitamin B₁₂, folat, elektrolytter, leverprøver, nyrefunktion

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

• Crohns sygdom er en kronisk sygdom, som er karakteriseret af periodevis forværring og perioder med remission
  • Forværring og tilbagefald er mindre forudsigelige end ved colitis ulcerosa
  • Sygdomslokalisationen afgør ofte det kliniske forløb - og hvilke komplikationer som opstår
• Naturligt forløb
  • Et norsk studie fulgte 843 patienter i over 10 år
  • Knap halvdelen oplevede faldende sygdomsaktivitet over tid
  • 3 % oplevede stigende sygdomsaktivitet over tid
  • En femtedel havde vedvarende sygdom
• Tilstanden forløber oftest subakut og kronisk, men kan debutere som et akut abdomen
• Crohns sygdom hos børn har ofte et noget mere fulminant forløb
• Kvinder med Crohns sygdom kan have reduceret fertilitet

Graviditet

• Der er ikke grundlag for generelt at fraråde kvinder med kronisk inflammatorisk tarmsygdom at få børn
• Fertiliteten kan være nedsat
• Graviditeter bør planlægges til en periode med inaktiv sygdom⁴
• Graviditeter og fødsler forløber hos de fleste uden store problemer, og synes oftest ikke at forværre sygdommen⁴
• Der er lav fødselsvægt hos nogle børn, men der er ikke en øget forekomst af medfødte misdannelser⁴
• Der er øget risiko for abort og fosterdød, hvis der opereres under graviditeten
• Der er øget risiko for spontan abort, og sectio må overvejes, hvis der foreligger større perirektale, rektovaginale eller perianale fistler og en aktiv Crohn kolitis
• Risikoen for præmatur fødsel og medfødte misdannelser er øget ved sygdomsaktivitet under graviditeten. Derfor er anbefalingen i dag, at både azathioprin/6-mercaptopurin men også biologiske lægemidler kan gives igennem hele graviditeten i samme doseringer som hos ikke-gravide - og opgørelser har ikke påvist komplikationer hertil hos barnet i det første leveår

Komplikationer

• Ileustilstande på grund af stenose eller aktiv inflammation
• Intraabdominale abscesser - ses bedst på en CT-skanning
• Fisteldannelse og perianale lidelser - ses ofte bedst på en MR-skanning
• Bakteriel forurening af tyndtarmen
• Malabsorption, mangeltilstande og ernæringsproblemer
  • Væksthæmning kan forekomme hos børn og unge
• Ekstraintestinale manifestationer optræder hos 25 % bl.a. i form af artritis, dermatologiske sygdomme, uveitis, lever- og pankreaslidelser, anæmi¹
  • Manifestationerne er delvist relaterede til aktiviteten af tarmsygdommen, men behandles ofte uafhængigt af denne
• Mange unge med inflammatorisk tarmsygdom får psykiske problemer med tendens til depression, angst og dårligt selvværd
  • Forældre og nærmeste pårørende rammes derfor også

Prognose

• Prognosen har forbedret sig markant i løbet af de sidste 20-30 år, især som et resultat af introduktion af nye medicinske behandlingsformer
• Prognosen er vanskelig at forudsige, hos mange "brænder" sygdommen ud
  • Sygdomslokalisation, betændelsestyper og komplikationer vil influere på prognosen ved aktiv sygdom
• Ca. 45 % er på ethvert tidspunkt symptomfrie, men næsten alle får recidiv indenfor en tiårsperiode
• Efter 15 års sygdom ser det ud til, at flere er i remission, og at behovet for tyndtarmskirurgi aftager

Kirurgi

• Radikal kirurgi har ikke vist sig at kunne forhindre recidiv af Crohns sygdom
• Ikke-radikal kirurgi synes tværtimod at give færre og senere recidiver
• Valg af operationsteknik ved ileocoekal resektion synes heller ikke at betyde noget for recidivhyppigheden 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Crohns sygdom er en segmentær, granulomatøs og transmural inflammatorisk tilstand, som kan afficere alle afsnit af mavetarmkanalen - fra mundhulen til anus, men oftest er sygdommen lokaliseret til den ileocoecale overgang
• Den fører ofte til udvikling af stenoser, fistler, abscesser og ulcerationer
• Ca. 45 % har både colitis og tyndtarmsaffektion, 33 % har udelukkende tyndtarmsaffektion, og hos ca. 20 % optræder sygdommen kun som colitis (hvilket kan volde differentialdiagnostiske problemer (dvs. IBD unclassified/indeterminate colitis)

Kliniske stadier

• Det kliniske billede er mangfoldigt, bestemt af lokalisation, udbredelse, sygdomsaktivitet og komplikationer
• Mild sygdom
  • Patienten er oppegående og kan indtage peroral medicin
  • Ingen tegn på hverken abdominal ømhed, smertefulde udfyldninger, obstruktion, dehydrering, feber eller vægttab på over 10 %. Normalt akutfase-respons (dvs. CRP/orosomucoid i plasma)
• Moderat sygdom
  • Påvirket akutfaserespons (CRP/orosomucoid i plasma) samt anæmi
  • Patienten har feber, markant vægttab, mavesmerter eller ømhed, intermitterende kvalme og opkastninger
• Svær aktiv sygdom
  • Enten har patienten vedvarende symptomer trods steroidbehandling
  • Eller patienten har høj feber, vedvarende opkastninger, tegn på intestinal obstruktion, slipømhed i abdomen, kakeksi eller tegn på abdominal absces
• Remission
  • Asymptomatisk patient
  • Fravær af inflammatoriske tegn

Forekomst

• Incidensen i Danmark er ca. 9 per 100.000 per år, højest i aldersgruppen fra 20-30 år
• Prævalensen er 100-200 pr 100.000 indbyggere, hvilket er på samme niveau som i andre vestlige lande⁸
• Alder og køn
  • Sygdommen debuterer ofte i den fertile alder (ca. 15-35 år)
  • Der er ingen kønsforskel i forekomsten

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er ukendt, men genetiske og miljømæssige faktorer, immunologiske mekanismer og infektioner er af betydning
• Patofysiologisk foreligger der en dysfunktion i immunsystemet, som fejltolker signaler fra tarmens mikroflora og som samtidigt er under indflydelse af eksterne miljøfaktorer⁹
• T-celler i tarmens mucosa aktiveres, og inflammationen forstærkes og vedligeholdes af proinflammatoriske mediatorer, herunder cytokiner og frie oxygenradikaler fra aktiverede fagocytter samt mononukleære celler i tarmens lamina propria⁹
• Crohns sygdom er karakteriseret som et Th1/Th17 T-celle-respons med en øget produktion af tumor nekrosefaktor (TNF)-alfa, interferon-gamma og interleukin-12 og -23

Genetiske faktorer

• Førstegradsslægtninge til en afficeret person har en 4-20 gange højere risiko for få sygdommen sammenlignet med baggrundsbefolkningen; absolut risiko er 7 %
• Ca. 1-2 af 10 personer med Crohns sygdom har slægtninge med inflammatorisk tarmsygdom (både Crohns sygdom og colitis ulcerosa)
• Multiple gener er tilsyneladende involveret
• Crohns sygdom opstår hos genetisk prædisponerede individer, som igen er udsat for en eller flere miljøfaktorer
• Mutation i NOD2 genet på kromosom 16 giver generelt et mere udtalt sygdomsforløb end hos patienter uden NOD2-mutation
• Epidemiologiske studier har påvist flere faktorer, der påvirker sygdomsdebut eller -forløb, herunder rygning

Miljøfaktorer

• Sikre beviser mangler, men en række faktorer er vist at kunne være medvirkende årsag eller at kunne forværre inflammatorisk tarmsygdom:
  • NSAID
  • Det er vist, at indtagelse af p-piller blandt kvinder med familiær disposition for Crohns sygdom øger den relative risiko for, at de selv kan få sygdommen. Den absolutte risiko er dog lav, og p-piller frarådes derfor ikke
  • Rygning øger risikoen for aktivitet af Crohns sygdom og mindsker samtidigt effekten af den medicinske behandling
  • Luminale tarmflora (forskellige bakterier) kan aktivere en betændelsesreaktion
  • Sygdommen er sjælden blandt afrikanere, men langt hyppigere blandt amerikanere med afrikansk baggrund

Immunologi

• Den samlede effekt af genetiske og miljømæssige faktorer samt andre processer er en vedvarende påvirkning af slimhindens immunrespons
• Karakteristiske forandringer er påvist og viser tegn på kvalitative forskelle mellem Crohns sygdom og colitis ulcerosa
• Aktiveringen medfører produktion af et stort antal uspecifikke inflammationsmediatorer

Patofysiologi⁹

• En række cytokiner, som bidrager til den inflammatoriske proces, er afdækket
• Ubalance mellem pro- og antiinflammatoriske cytokiner synes at være vigtigere end den totale mængde af cytokiner
• Hertil kommer en række nedbrydningsprodukter, som direkte eller indirekte bidrager til vævsskade og celledød
• De komplekse inflammatoriske sekvenser, som kun delvist er kortlagt, fører til intestinal inflammation
• Afdækning af disse mekanismer har muliggjort en mere specifik og målrettet terapi⁵

Disponerende faktorer

• Der kan være familiær disposition til inflammatorisk tarmsygdom (både Crohns sygdom og colitis ulcerosa i samme stamtræ)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Crohns sygdom
• Crohns sygdom, medicinsk behandling
• Crohns sygdom, kirurgi
• Inflammatorisk tarmsygdom, kostråd
• Inflammatorisk tarmsygdom og graviditet
• Ileostomi
• Kolostomi
• Stomi
• Information om koloskopi

Patientorganisationer

• Colitis Crohn-foreningen

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

• Tegning af kolon
• Illustration af koloskopi