Lægehåndbogen

Epilepsi

Jakob Christensen

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Epilepsi er en hjernesygdom, som er defineret ved optræden af gentagne, spontane og uprovokerede epileptiske anfald
  • Diagnosen stilles på baggrund af sygehistorien
  • Epilepsidiagnosen støttes af undersøgelser - oftest CT eller MR skanning af hjernen og EEG
  • Epilepsidiagnosen kan godt stilles, selvom CT/MR skanning og EEG er normale
  • Ved epilepsianfald, der optræder efter større hjerneskader såsom stroke og traumatisk hjerneskade, kan epilepsidiagnosen stilles efter et anfald

Behandling

  • Når diagnosen er stillet, tilbydes behandling med forebyggende medicin 
  • Omkring halvdelen af patienterne forbliver anfaldsfri på første type forebyggende medicin
  • Ca. 1/3 af alle patienter med epilepsi kan ikke holdes uden anfald med medicin
  • Når der er prøvet 2-3 forskellige typer medicin, skal diagnosen overvejes. Det skal overvejes, om der kan tilbydes anden behandling, som f.eks. operation, stimulatorbehandling eller diætbehandling

Henvisning

  • Hvis der er mistanke om epilepsi, henvises patienten til udredning ved pædiater eller neurolog
  • Hvis relevant skal der nedlægges kørselsforbud, indtil mistanken om epilepsi er afklaret

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Et enkelt anfald

  • Typisk sygehistorie med øjenvidne til hændelsen
  • Diagnose støttes af abnormiteter på MR eller CT skanning, eller cerebrale funktionsforstyrrelser påvist ved EEG

Epilepsi

  • For at diagnosen epilepsi kan stilles, skal der være to sikre epileptiske anfald adskilt af 24 timer, eller der skal have været et epileptisk anfald og risiko på over 60% for at få flere anfald (f.eks. tidligere stort cerebralt infarkt med involvering af cortex)

Sygehistorie

  • Det er vigtigt at beskrive, hvordan anfaldene forløber, så det kan afklares, om der er tale om en fokal eller generaliseret epilepsi, da dette har betydning for behandlingen

Anfaldstyper

 Generaliserede anfald

  • Generaliseret tonisk klonisk anfald (GTK-anfald, tidligere kaldet grand mal anfald)
    • Akut bevidsthedstab og fald, toniske og siden kloniske kramper
    • Under anfaldet kan ses cyanose, eventuelt tungebid og/eller ekskretafgang
    • Anfaldet varer 1/2-3 minutter, omkring 90 % af alle anfald er <2 minutter
    • Efter opvågning er patienterne ofte desorienterede (postiktale) og udmattede (trætte)
    • Ved generaliserede anfald er der altid amnesi for anfaldene
    • Muskelømhed efter anfald er vanlig
  • Absencer (tidligere kaldet petit mal) 
    • Pludseligt bevidsthedstab uden kramper
    • Patienten falder ikke, men virker fjern med stirrende blik, stopper op midt i konversationen
    • Der kan forekomme smårykninger, blinken eller let tab af hovedet
    • Anfaldet varer få sekunder, og der er amnesi for anfaldene
    • Ofte optræder der meget hyppige anfald, nogle gange talrige anfald hver dag
    • Efter anfaldet fortsætter patienten med de aktiviteter, de var i gang med - ofte er de ikke bevidste om, at de har haft anfald
    • Sjælden anfaldstype hos voksne
  • Myoklonier
    • Pludselig, kortvarige sammentrækninger af muskler eller muskelgrupper med variabel topografi (aksial, proksimal, distal)
    • Myoklonus er mindre regelmæssigt og mindre vedvarende end clonus
    • Varigheden er så kort (<100 msek), at bevidstheden oftest er bevaret
    • Der kan ses myoklonisk ryk, der efterfølges af atoniske anfald (myokloni–atonisk anfald)

Fokale anfald

  • Fokale anfald uden bevidsthedspåvirkning
    • Bevidstheden er ikke påvirket
    • Kan eksempelvis være lokaliserede trækninger (klonier) i en arm eller ben
    • Anfaldet kan vare nogle minutter, af og til i længere tid som ved en fokalepileptisk status (vedvarende epileptiske anfald)
  • Fokale anfald med påvirket bevidsthed
    • Påvirket bevidsthed
    • Anfaldene kan ledsages/indeholde automatismer og påfaldende adfærd
    • Patienten kan til en vis grad respondere på omverdenen, eller være helt ukontaktbar
    • Der kan være indledende lugt- eller smagsoplevelser, déjà vu, jamais vu mv.
  • Fokale anfald der udvikler sig til bilaterale tonisk kloniske anfald
  • Når det fokale anfald har bredt sig til et bilateralt tonisk klonisk anfald, er det kliniske billede på anfaldet identisk med et generaliseret tonisk klonisk anfald
  • Ved fokale anfald, der udvikler sig til bilaterale tonisk kloniske anfald, oplever patienten ofte aura forud for bevidsthedstabet
    • Anfaldet starter som fokalt anfald med og uden bevidsthedspåvirkning, og udvikler sig til tonisk anfald og siden kloniske kramper
    • Under anfaldet kan ses cyanose, eventuelt tungebid og/eller ekskretafgang
    • Anfaldet varer oftest 1/2-3 minutter, omkring 90 % af alle anfald er <2 minutter
    • Efter opvågning er patienterne ofte desorienterede, postiktale og lider af træthed/søvn
    • Muskelømhed efter anfald er vanlig

Status epilepticus

  • Status epilepticus er vedvarende epileptiske eller gentagne anfald uden, at patienten kommer til bevidsthed mellem anfaldene
  • En livstruende tilstand

Sygehistorie

Er helt afgørende for diagnosen. De vigtigste oplysninger er:

  • Symptomerne lige før anfaldet/anfaldene?
  • Anfaldets start og udvikling (er der fx tungebid)
  • Er der en postiktal fase?
  • Er der specielle anfaldsudløsende forhold?
  • Optræder der epilepsi i familien?
  • Tidligere skader på hjernen?

Komorbiditet

  • En række andre samtidige tilstande kan komplicere vurdering og planlægning af behandling
  • Eksempelvis indlæringsvanskeligheder, varige neurologiske skader, progressive tilstande, psykologiske og psykiatriske problemer, og andre samtidige medicinske tilstande hvilket særligt ses hos ældre patienter

Kliniske fund

  • Ved undersøgelse under anfald kan der være øjendrejning, pupillerne er dilaterede og ikke lysreagerende og plantarreflekserne ekstensive
  • Undersøgelse udenfor anfald kan afdække neurologiske skader eller udfald, men er ofte normal

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Blodsukker, hæmatologi, infektionstal, thyreoideatal, væske-/nyretal og levertal
  • Blodtryk
  • Ekg (tegn på arytmi)

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

  • Anamnese og klinisk vurdering
  • EEG
  • CT- og/eller MR-skanning af cerebrum  

EEG

  • EEG er den mest specifikke undersøgelse ved mistanke om epilepsi
  • Et normalt EEG i en anfaldsfri situation udelukker ikke epilepsi
  • Førstegangs EEG-registrering er uden epileptisk aktivitet hos omtrent halvdelen af patienter med epilepsi
  • Foreligger der en begrundet mistanke om epilepsi, bør EEG gentages. Dette øger sandsynligheden for at påvise epileptiske udladninger til 80-90 %
  • Langtidsregistreringer over flere timer, gerne kombineret med videooptagelse og søvnregistreringer almindeligvis efter søvndeprivation, øger muligheden for at opdage EEG forandringer
  • Søvnregistreringer bør desuden altid gøres ved mistanke om fokal epilepsi

Billeddiagnostiske undersøgelser

  • Billeddannende undersøgelser hos epilepsipatienter baseres i det væsentlige på MR-skanning af cerebrum
  • Ved MR skanning kan der udføres specielle optagelser ved epilepsimistanke:
    1. MR-skanning af cerebrum med specielle sekvenser og snit
    2. Hippocampusvolumetri
    3. Relaksometri
    4. Spektroskopi
  • Oplysninger om hjernens aktivitet hos epilepsipatienter kan baseres på PET-skanning af cerebrum udenfor anfald, hvor der ses nedsat blodgennemstrømning og glukosemetabolisme i det epileptiske fokus, og på SPECT under anfald, hvor blodgennemstrømningen stiger i det epileptiske fokus

Differentialdiagnoser

Fejldiagnostik er hyppig.

Behandling

Behandlingsmål

  • Fuld anfaldskontrol (anfaldsforebyggelse)
  • Færrest mulige bivirkninger

Generelt om behandlingen

  • Behandling af epilepsi omfatter flere forhold:
    • Forebyggende medikamentel behandling
    • Behandling af enkeltanfald (akut anfaldsbehandling)
    • Generel rådgivning, specielt om anfaldsudløsende forhold
    • Psykologisk/psykiatrisk behandling
    • Behandling ved status epilepticus
    • Kirurgisk behandling
    • Anden behandling (stimulator behandling og diæt)

Medikamentvalg

  • Lægemidler mod epilepsi virker ved at øge neuronal inhibition og reducerer eksitation
  • Korrekt diagnostik af epiliepsi og anfaldstype er en forudsætning for rigtig behandling
  • Godt kendskab til antiepileptikas effekt ved forskellige epilepsityper/anfaldstyper er vigtig
  • Det er vigtigt at kende til farmakokinetiske forhold, interaktioner og bivirkninger for at kunne tilpasse behandlingen til den enkelte patient, afhængig af alder og livssituation
  • Kirurgisk behandling skal vurderes hos refraktære patienter med fokal epilepsi

Respons på behandling

  • Omkring 60-70 % af personer med epilepsi kan opnå anfaldsfrihed ved behandling med antiepileptika
  • Hvis en patient ikke bliver anfaldsfri efter at have forsøgt 2-3 relevante præparater for den specifikke type af epilepsi, er det ikke sandsynligt, at vedkommende kan opnå fuldstændig anfaldskontrol med medikamentel behandling
  • Der synes ikke at være nogen forskel i effekt mellem de forskellige lægemidler mod epilepsi. Det er derfor vigtigt som udgangspunkt at vælge et præparat, der giver mindst risiko for bivirkninger
  • God anfaldskontrol er forbundet med livskvalitet, reducerer morbiditet og risikoen for tidlig død

Håndtering i almen praksis

  • Udredning foregår med speciallæger i pædiatri eller neurologi
  • Behandling foregår i speciallægepraksis (pædiatri eller neurologi), dog følges en del patienter som er anfaldsfri via egen læge

Råd til patienten

  • Søvnmangel, stress og for meget alkohol kan fremkalde anfald. Det er derfor en god ide at have en regelmæssig levevis
  • Fysisk aktivitet
    • Er som regel ikke skadelig, men situationer, som kan være farlige i forbindelse med anfald, bør undgås - eksempelvis badning alene, dykning, bjergbestigning mv.
    • Det er muligt, at regelmæssig fysisk aktivitet kan give en moderat reduktion i anfaldsfrekvensen samt bedret psykosocial funktionsevne hos mennesker med epilepsi
  • Flimrende lys på diskotek, på tv, computer, sollys, bilkørsel i mørke kan udløse anfald hos patienter med fotosensitivitet

Medicinsk behandling

Anfaldsforebyggelse

  • Indikation
    • Tilbydes når der er stillet en epilepsidiagnose
    • Iværksættelse af behandling forudsætter altid fuld accept fra patienten
  • Foreligger anfaldsudløsende faktorer?
    • Eksempelvis alkohol, søvnmangel, stress, anden medicin, feber og/eller blinkende lys 
  • Medicin
    • De fleste (ca. 50%) bliver anfaldsfrie med et medikament
    • Hvis patienten ikke bliver anfaldsfri efter optrapning af det første medikament til optimal dosis, eller der opstår generende bivirkninger, anbefales det at forsøge andet medikament i monoterapi
    Dosering
    • Er individuel og ved vedligeholdelsesbehandling tilstræbes lavest mulige dosis, der giver optimal balance mellem anfaldskontrol og bivirkning
    • Man kan lade sig vejlede af måling af medicin i blodet (serumkoncentration af medicin)
    • Lamotrigin, levetiracetam, lacosamid, oxcarbazepin eller carbamazepin forsøges ofte først ved fokal epilepsi
    • Ved  generaliserede anfald specielt hos voksne anvendes ofte lamotrigin, levetiracetam eller valproat som førstevalg
  • Bivirkninger
    • Kan være generende, særligt i form af døsighed, svimmelhed, koncentrations-, hukommelses- og indlæringsvanskeligheder
  • Seponering
    • Afhængig af epilepsitype
    • Bør vurderes af specialist efter eksempelvis 5 års anfaldsfrihed hos voksne - tidligere f.eks. 2-3 år hos børn
    • Seponeringen bør ske gradvist og langsomt i løbet af 2-6 måneder

Anfaldskuperende behandling (diazepam eller midazolam) - følg altid lokal instruks

Mulige interaktioner

  • Forsigtighed udvises på grund af fare for respirationsdepression, særligt hvis der er indtaget alkohol eller andre sederende/respirationsdæmpende medikamenter
  • Anfaldsrecidiv optræder ofte, fordi koncentrationen af diazepam / midazolam falder hurtigt

Antiepileptika til peroral (forebyggende) brug i Danmark

Valg af medikament

  • Fokal epilepsi med fokale anfald med og uden bevidsthedspåvirkning og fokale anfald der breder sig til bilaterale tonisk kloniske anfald
    • Anbefales lamotrigin, levetiracetam, lacosamid eller oxcarbazepin / carbamazepin
    • Af nyere præparater kan topiramat, brivaracetam og zonisamid bruges
    • De aktuelle medikamenter adskiller sig fra hinanden med hensyn til mulighed for hurtig optrapning, bivirkninger og interaktioner
      • Både fenytoin og valproat kan trappes op hurtigt, og fenytoin kan gives intravenøst som fosphenytoin. Phenytoin har mange langtidsbivirkninger og bør ikke bruges som standardbehandling
        • Valproat bruges ikke til behandling af fertile kvinder med fokale anfald
      • Levetiracetam kan også trappes op til vedligeholdelsesdosis nærmest fra starten og har relativt få bivirkninger og interaktioner. Mange er dog generet af træthed i de første uger, og humørændringer er relativt hyppige
      • De fleste andre antiepileptika skal trappes op gradvist for at undgå bivirkninger, enten fra centralnervesystemet eller i form af allergiske hudreaktioner
  • Generaliseret epilepsi med typiske absencer
    • Ethosuximid alene kan bruges, hvis der udelukkende er tale om absencer
    • Lamotrigin og valproat anvendes hyppigt
      • Valproat bør ikke bruges til fertile kvinder
    • Ved de generaliserede epilepsier, hvor der i tillæg til absencer også forekommer andre anfald som myoklonier og/eller generaliserede tonisk-kloniske anfald, anvendes lamotrigin, levetiracetam eller valproat, eventuelt en kombinationsterapi, hvis monoterapi ikke er tilstrækkeligt
      • Dog ikke valproat til fertile kvinder
  • Juvenil myoklon epilepsi og andre epilepsier med myoklonier
    • Vil kunne behandles med valproat eller eventuelt lamotrigin, der dog kan forværre myoklonier
      • Valproat bør ikke bruges til fertile kvinder, med mindre alle andre lægemidler er forsøgt og da kun ved sikker antikonception
    • Levetiracetam og topiramat er også effektive
  • Generaliserede epilepsier med tonisk-kloniske anfald
    • Vil ofte respondere godt på lamotrigin eller valproat, samt levetiracetam og topiramat
      • Valproat
        • er bedre tolereret end topiramat og er mere effektivt end lamotrigin
        • bør ikke bruges til fertile kvinder, med mindre alle andre lægemidler er forsøgt og da kun ved sikker antikonception
  • Epilepsisyndromer med toniske og/eller atoniske anfald
    • Er ofte vanskeligt at behandle så man opnår anfaldsfrihed
    • Valproat, lamotrigin, clobazam og topiramat er vist at kunne bedre anfaldssituationen ved Lennox-Gastauts syndrom, ligesom kombinationsbehandling, hvor benzodiazepiner indgår
      • Valproat bør ikke bruges til fertile kvinder, med mindre alle andre lægemidler er forsøgt og da kun ved sikker antikonception
    • Rufinamid er et nyere medikament til behandling af Lennox-Gastauts syndrom
    • Vigabatrin bruges næsten kun ved infantile spasmer grundet alvorlige bivirkninger med påvirkning af syn
  • Ved usikker epilepsitype
    • Ved kontakt med en ny patient kan det ofte være vanskeligt med sikkerhed at fastslå epilepsitype og også i mange tilfælde anfaldstype, specielt hvis det er et generaliseret tonisk klonisk anfald eller et fokalt anfald med hurtig spredning til bilaterale toniske kloniske anfald
    • Mange vælger da at benytte medikamenter med effekt på flere anfaldstyper
    • Valproat, lamotrigin, levetiracetam og topiramat har effekt på flere anfaldstyper
      • Valproat bør ikke bruges til fertile kvinder, med mindre alle andre lægemidler er forsøgt og da kun ved sikker antikonception
    • Et særligt forhold er, at nogle antiepileptika også kan øge anfaldsfrekvensen, hvorfor anfaldskalender er vigtig. Der kan være øget forekomst af myoklone anfald ved brug af høje doser fenytoin, carbamazepin og lamotrigin

Alkoholrelateret anfald

  • Behandling af akut alkoholrelateret anfald er som for andre epileptiske anfald

Kan opstart af behandlingen udsættes?

  • Sammenligning af betydningen af at starte behandling umiddelbart i forhold til at afvente behandling ved tidlig epilepsi med enkeltstående anfald har vist, at umiddelbar opstart med antiepileptisk behandling reducerer forekomsten af kramper de næste 1-2 år, men ændrer ikke langtidsremissionen hos personer med enkle eller sjældne krampeanfald

Anden behandling

Beskyttelse under anfald

  • Læg et blødt underlag under patientens hoved
  • Træk patienten væk fra eller fjern om muligt genstande, som kan føre til skade
  • Læg i aflåst sideleje

Kirurgi

  • Fjernelse af epileptisk fokus kan være mulig ved fokal epilepsi
  • Kirurgisk behandling vil hos udvalgte have en meget god effekt
  • Behandlingen bør vurderes, hvis der ikke opnås anfaldsfrihed i løbet af to år efter at have prøvet to eller flere relevante medikamenter i optimale doser
  • Bedste resultater (>70 % anfaldsfrihed) opnås hos patienter med mesiotemporal epilepsi, og med neokortikale epilepsier og en tilsvarende strukturel læsion

Nervus vagus stimulering

  • Kronisk intermitterende stimulation af nervus vagus er en ikke-farmakologisk behandling af patienter med vanskelig kontrollerbar epilepsi
    • Elektrisk stimulation af vagusnerven kan forebygge eller reducere frekvens og varighed af epileptiske anfald med omkring 50 %
    • Bivirkninger som hæshed, hoste, smerte, paræstesier og dyspnø synes at være acceptable for patienterne
  • I Danmark varetages behandling med vagusstimulator på Epilepsihospitalet i Dianalund, Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet

Medikamentel antikonception hos kvinder med epilepsi

  • Kvinder som bruger enzyminducerende antiepileptika skal benytte højdosis p-piller, hvis p-piller er den foretrukne præventionsmetode
  • Hormonspiral eller p-sprøjte kan, i modsætning til minipiller og implantat, være et alternativ til kombinationspillen
  • Serumkoncentrationen af lamotrigin kan blive halveret ved samtidig indtag af p-piller, således at lamotrigin dosis skal øges

Rehabilitering

  • Oplæring og vejledning er grundstenen i rehabiliteringen af mennesker med epilepsi
  • Rehabilitering og behandling skal tilrettelægges for den enkelte patient, fordi epilepsipopulationen er meget heterogen
  • Patienter med alvorlig og terapiresistent epilepsi bør tilbydes tværfaglig udredning og behandling

Forebyggende behandling

Graviditet

  • Bør planlægges - se detaljer længere nede
  • Følges op af neurolog
  • Indikation for og type af behandling bør vurderes på forhånd forud for graviditet

P-piller med forlænget cyklus

  • Omkring 30 % af kvinder med epilepsi får anfald i forbindelse med hormonsvingninger i menstruationscyklus
  • Det er muligt at en forlænget p-pillecyklus, og dermed mere stabilt hormonniveau, vil reducere antal anfald hos disse

Forebyggelse af psykosociale problemer

  • Anfaldskontrol og minimale bivirkninger af medikamentel behandling er de centrale faktorer i forebyggelsen af psykosociale problemer og opnåelse af bedst mulig livskvalitet ved epilepsi
  • Når dette ikke umiddelbart er muligt, er grundig kendskab til egen sygdom og behandling samt rådgivning og hjælp til at håndtere anfaldene og deres konsekvenser af afgørende betydning 
  • Problemernes art skifter i løbet af livet. Adgang til fortsat vejledning hos en epilepsisygeplejerske parallelt med information fra læge og et tværfaglig team med socialrådgiver og psykolog, kan forebygge problemer og sikre bedst mulig livskvalitet

Graviditet og fødsel1

Behandlingsoplæg hos kvinder med epilepsi

  • Anbefalinger fra behandlings- og visitationsvejledning vejledning for epilepsi1

Før graviditet

  • Er fortsat behandling nødvendig? Vurder mulighed for seponering 
  • Tilstræb monoterapi i lavest mulige dosis
  • Undgå om muligt valproat
  • Man regner med, at peak serumniveau har betydning for risikoen for misdannelser. Præparatformuleringer med langsom absorption og flere daglige doseringer foretrækkes
  • Nye antiepileptika uden dokumentation i forhold til graviditet bør undgås
  • Give 0,4 mg folsyre dagligt til alle
    • Øg folsyre tilskuddet til 4-5 mg/dag til kvinder, som bruger valproat, carbamazepin, fenytoin eller phenobarbital
    • Tilsvarende højt folsyretilskud gives til kvinder som tidligere har født barn med neuralrørsdefekter, eller selv har neuralrørsdefekt eller har det i nær slægt
    • Folsyretilskuddet startes helst en måned før graviditet, eller så snart som praktisk muligt
    • Højdosis folsyre tilskud 4-5 mg/dag gives minimum gennem første trimester. Derefter kan dosis reduceres til 0,4 mg/dag

Antiepileptika og graviditet

  • Antiepileptika er potentielt teratogene
  • En kvinde med epilepsi, som planlægger graviditet, bør derfor rådføre sig med sin neurolog vedrørende antiepileptisk behandling. Kvinden bør starte med folsyre 0,4 mg/5 mg daglig før konception og mindst gennem første trimester
  • Lægen bør kritisk vurdere behovet for antiepileptikum under graviditeten, måske kan man midlertidigt standse behandlingen?
  • Den teratogene risiko er formentlig størst tidligt i graviditeten, mens risikoen for skade som følge af anfald er størst sidst i graviditeten
  • Anvend ideelt monoterapi
  • Et europæisk register for graviditet under antiepileptika behandling (EURAP) har nu registreret knap 6000 afsluttede graviditeter. Den samlede malformationsfrekvens ved monoterapi (ca. 4000 graviditeter) er omkring 6 %, mens den er 8 % ved polyterapi
  • Valproat synes at være hyppigst forbundet med medfødte misdannelser, mens carbamazepin synes at have lavest incidens2

Under graviditet

  • Regelmæssige kontroller på neurologisk og obstetrisk afdeling
  • Afhængig af antiepileptika serumkoncentrationsmåling. Elimination af et af de hyppigste anvendte antiepileptika, lamotrigin, påvirkes mest. Ofte må dosis af lamotrigin øges væsentligt under graviditeten
  • Mødre kan eventuelt gives K-vitamin 10-20 mg/dag i sidste svangerskabsmåned ved brug af enzyminducerende antiepileptika
  • Tilbud om uheldsforebyggende samtale til forældre tilbydes af neurologisk sygeplejerske

Ved fødsel

  • Undgå meget langvarige fødsler
  • Give 1 mg K-vitamin til barnet efter fødslen

Efter fødsel

  • Hvis antiepileptika er øget under graviditeten, skal de oftest reduceres hurtigt efter fødsel
  • Efterkontrol hos neurolog
  • Opfordre til amning. Vær opmærksom på tilstrækkelig hvile og søvn for mor

Henvisning

  • Ved mistanke om epilepsi, henvis til neurolog
  • For at mindske risikoen for fejldiagnostik er det vigtigt, at diagnosen fastsættes af neurolog med stor erfaring med epilepsi

Indlæggelse

  • Patienter med kendt epilepsi behøver ikke indlæggelse på sygehus efter et enkelt anfald
  • Ved førstegangsanfald skal patienten indlægges, både når det gælder børn og voksne
  • Ved anfald uden fuld restitution
  • Ved ophobede anfald
  • Ved status epilepticus

Opfølgning

Plan

  • Start af antiepileptisk behandling er almindeligvis en neurologisk specialistopgave
  • Opfølgning og kontrol af patienter med epilepsi kan derimod foregå i samarbejde mellem alment praktiserende læge og neurolog
  • Ved en stabil, anfaldsfri situation vil det være tilstrækkeligt med kontrol en til to gange om året
  • Gravide med epilepsi har behov for speciel opfølgning både med hensyn til kontrol af medicinering og fosteret

Manglende anfaldsfrihed

  • Hvis patienten ikke bliver anfaldsfri på første eller andet forsøg med et medikament i monoterapi, er det i mange tilfælde nødvendigt at bruge et tillægspræparat
  • Det er en specialistopgave at finde frem til den kombination af præparater, som har størst mulighed for at give anfaldsfrihed med minimale bivirkninger
  • Ofte vil dette være en kombination af præparater med forskellige virkningsmekanismer
  • Flere af de nyere medikamenter har mindre tendens til interaktion, eksempelvis levetiracetam. Disse kan derfor være hensigtsmæssige at benytte som tillægspræparat

Ældre

  • Ældres situation præges af, at der ofte foreligger andre sygdomme og anden medicinering, som kan interferere med epilepsibehandlingen
  • Generelt får ældre lettere bivirkninger i form af mental påvirkning og balance-/gangproblemer
  • Herudover kan lav serumalbumin give øget fri og effektiv fraktion af de medikamenter, som særligt bindes til dette protein
  • Som ved al epilepsibehandling bør betydningen af fuld anfaldsfrihed vurderes i forhold til behovet for at undgå bivirkninger, som kan forstyrre den totale livskvalitet
  • Nogle præparater vil kunne forstærke tendensen til visse typer anfald

Seponering?

  • Afhængig af epilepsitype kan seponering af medikamentel behandling overvejes efter 2-5 års anfaldsfrihed, tidligere ved enkelte børneepilepsier
  • Dette skal gøres under kontrol af neuropædiater eller neurolog
  • Hvis der på den anden side ikke opnås anfaldsfrihed, efter at have prøvet flere af de aktuelle medikamenter, bør diagnosen genovervejes
  • Selv når dette er sket, vil omkring 30 % fortsat have epileptiske anfald
  • Da bør det vurderes, om patienten egner sig for kirurgisk behandling (fokal epilepsi)

Hvad bør man kontrollere?

  • Kontrollerne bør omfatte vurdering af effekt (anfald) og bivirkninger
  • Blodprøver med henblik på påvirkning af knoglemarv, lever, elektrolytter og stofskifte er nødvendig ved visse antiepileptika
  • Serumkoncentrationsmåling bruges primært i forbindelse med store ændringer i metabolisme som hos børn og gravide eller ved mistanke om non-compliance
  • Ved allergiske reaktioner forårsaget af antiepileptika skal præparatet seponeres, og patienten skal hurtigt henvises til/indlægges på specialafdeling med henblik på anden antiepileptisk behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

  • Der er betydelig variation i anfaldshyppighed
    • Ca. 70 % opnår langtidsanfaldskontrol (år)
  • Flere typer epilepsi kan forekomme hos samme patient

Komplikationer

  • Skader påført under anfaldet
    • Kvæstelser, brandsår, tungebid
  • Status epilepticus
  • Pludselig død
    • Kan ramme unge mennesker i alderen 20-45 år, såkaldt "sudden unexplained death in epilepsy" (SUDEP)
    • Forekomsten er højest hos patienter med alvorlig refraktær epilepsi og er blandt disse 1:200-300 per år
  • Andre komplikationer
    • Depressioner og postiktale psykoser, uselvstændighed, social diskrimination og isolation
    • Der er omkring 3 gange øget risiko for selvmord3

Status epilepticus 

  • Vedvarende epileptiske anfald eller gentagne anfald som varer i 5 minutter eller længere, uden at patienten kommer sig mellem anfaldene
  • De forskellige former for status epilepticus er
    • generaliseret/fokale til bilateral tonisk-klonisk status epilepticus
    • fokal status epilepticus med og uden bevidsthedspåvirkning og absence status
  • Tonisk-klonisk status epilepticus er en akut, livstruende tilstand. Den kræver akut behandling af de vitale funktioner og specifik antiepileptisk behandling efter instrukser og indlæggelse på sygehus
  • Tjek blodsukkeret for at udelukke hypoglykæmi
  • Forebyg luftvejsobstruktion og selvbeskadigelse
    • Børn (1 mdr. til 18 år)
      • Ved anfald som varer >5 minutter
      • Ingen i.v. adgang
        • Midazolam buccalt (10-17 år: 10 mg, 5-10 år: 7,5 mg, 1-5 år:5 mg, <1 år: 2,5 mg) eller
        • Diazepam rectalt (0,5 mg/kg, max enkeltdosis 10 mg)
      • I.v. adgang: Diazepm iv (0,4 mg/kg givet over 2 min, max enkeltdosis 10 mg) eller midazolam iv ((0,4 mg/kg givet over 2 min, max enkeltdosis 10 mg)
        • Gentages efter 5 min ved manglende effekt
        • Ved manglende effekt: loadning med valproat (30 mg/kg), levetiracetam (50 mg/kg) eller fosphenytoin (20 mg PÆ/kg) (Fosphenytoin kun til børn over 5 år)
        • Ved mangelnde effekt af loadning skal patienten sederes på intensiv afdeling
    • Voksne 
      • Ingen i.v. adgang
        • Diazepam rectalt (evt. intramuskulært): 0,2 mg/kg, typisk 10 mg eller
        • Midazolam mundhulesvæske: 10 mg buccalt
    • I.v. adgang: Diazepam 0,2 mg/kg (typisk 10 mg)
      • Ved manglende effekt af loadning skal patienten sederes på intensiv afdeling Ved manglende effekt: loadning med levetiracetam (60 mg/kg), valproat (40 mg/kg) eller fosphenytoin (20 mg PÆ/kg).
      • Gentages efter 5 min ved manglende effekt
      • Perifer venekanyle (PVK) skal lægges ved første lejlighed
      • Hurtig transport til sygehus. Patienten følges af læge. Giv oxygen

Fertilitet, prævention og graviditet hos patienter med epilepsi

  • Prævalensen af epilepsi er omkring 5 promille i den reproduktive alder
  • Fertilitetsraten er nedsat hos mænd og kvinder med epilepsi. Dette synes at være betinget af en kombination af psykosociale og biologiske faktorer
  • Seksuel dysfunktion forekommer hyppigt
  • Koncentrationen af kønshormoner påvirkes af den antiepileptiske behandling
  • Menstruationsforstyrrelser, polycystiske ovarier og nedsat sædkvalitet forekommer hyppigere hos henholdsvis kvinder og mænd med epilepsi end hos personer uden epilepsi
  • Enzyminducerende antiepileptika øger metaboliseringen af p-piller
  • Behandling med antiepileptika medfører en 2-3 gange øget forekomst af større malformationer hos børn født af kvinder med epilepsi
  • Anfald under graviditet
    • Omkring 50-75 % har uændret anfaldshyppighed under graviditet
    • Enkelte har færre anfald under graviditet
    • Ca. 25 % har øget anfaldshyppighed under graviditet
  • Der er ikke sikkert øget risiko for sectio, blødning eller tidlig fødsel
  • Kvinder, der får antiepileptika, bør tilbydes folsyre forud for konception. 0,4 mg/dag anbefales, dog 5 mg/dag ved brug af enzyminducerence antiepileptika og valproat

Prognose

  • Prognosen varierer med årsagen
  • Absencer og benign fokal børneepilepsi ophører hos de fleste i løbet af børne- og ungdomsårene
  • Anfaldsfrihed er den vigtigste forudsætning for en bedre livskvalitet
  • Sandsynlighed for nyt anfald efter et første uprovokeret anfald efter 2 års opfølgning uden behandling er 42 %
    • Recidivrisikoen er lavere for generaliserede krampeanfald end fokale anfald
  • Effekt af behandling
    • De fleste med epilepsi vil få god eller fuldstændig anfaldskontrol med medicin, men nogle patienter bliver aldrig anfaldsfrie
      • Omkring 70 % går i remission, det vil sige er anfaldsfrie efter 5 år med eller uden behandling
      • 20-30 % forsætter med epileptiske anfald
  • Mortalitet
    • Personer med epilepsi har øget risiko for for tidlig død, pludselig død, traume, selvmord, lungebetændelse og status epilepticus er hyppigere blandt personer med epilepsi end uden
  • Prognostiske faktorer
    • Bedst prognose har patienter med epilepsi af ukendt årsag, debut i barneårene og uden andre neurologiske symptomer

Baggrundsoplysninger

Definition

  • Epilepsi er en samlet betegnelse for forekomsten af gentagne stereotypt optrædende anfald, som skyldes forstyrret elektrisk aktivitet i hjernen
  • Epilepsi inddeles i generaliserede og fokale anfald
  • Epilepsi kan ramme alle fra nyfødte til ældre, men debuterer hyppigst hos børn, unge og ældre
  • Epilepsi har forskellige årsager og manifestationer, med mange distinkte epilepsiformer, flere identificerbare syndromer, men også mange som er dårligt klassificerede4
  • Status epilepticus og epilepsi hos børn er beskrevet i selvstændige kapitler

Generaliseret epilepsi

  • Generaliserede anfald har ikke fokal start eller aura
    • Bevidsthedspåvirkning ses altid (bortset fra ved myoklonier)
    Absencer
    • Typiske absencer (tidligere kaldt petit mal-anfald)
    • Atypiske absencer
  • Myoklone ryk
  • Kloniske anfald
  • Toniske anfald
  • Atoniske anfald
  • Tonisk-kloniske anfald (tidligere kaldet grand mal-anfald) eller generaliserede tonisk-kloniske anfald (GTK)

Fokal epilepsi

  • Er fokale anfald, som i nogle tilfælde kan udvikle sig til bilaterale tonisk kloniske krampeanfald
  • Fokale anfald uden påvirket bevidsthed 
    • Motoriske symptomer
    • Sensoriske symptomer
    • Autonome symptomer
    • Psykiske/kognitive symptomer
  • Fokale anfald med påvirket bevidsthed
    • Kan starte som fokalt anfald uden bevidsthedspåvirkning 
    • Kan starte med bevidsthedspåvirkning fra starten af det fokale anfald
  • Fokalt anfald der breder sig til et bilateralt tonisk klonisk krampeanfald

Forekomst

  • Prævalens
    • Omkring 1 % af befolkningen har epilepsi
    • I Danmark har omkring 55.000 personer epilepsi
  • Incidens
    • 40-70 nye tilfælde pr 100.000 om året, dvs. omkring 4.000 nye tilfælde med epilepsi i Danmark årligt
  • Alder
    • Epilepsi forekommer i alle aldersgrupper; incidensen er højest hos børn (110 per 100.000) og hos ældre
  • Epilepsi typer
    • Generaliseret epilepsi udgør omkring 20 % af patienterne
    • Fokal epilepsi udgør omkring 80 % af patienterne

Ætiologi og patogenese

  • Arv spiller en rolle ved epilepsi, men i forskellig grad ved de forskellige epilepsier. Der findes både monogene, polygene og multifaktorielle epilepsier
  • Ofte finder man ingen forklaring (25-35 %)
  • Påvisbare årsager i form af morfologisk abnormalitet i hjernen eller metabolisk forstyrrelse
  • Mentale eller kognitive funktionsnedsættelser findes hos en tredjedel af børn og en fjerdedel af voksne med epilepsi
  • Hos børn med epilepsi har 20 % cerebral parese
  • Alle former for sekundær hjerneskade kan føre til epilepsi, som kan opstå mange år efter hjerneskaden
  • Hovedskader, inklusiv commotio cerebri, øger risiko for epilepsi ifølge et dansk studie5
    • Efter let og svær hovedskade var der henholdsvis 2,2 og 7,4 gange øget risiko for at udvikle epilepsi.
    • Efter 10 år var denne risiko øget 1,5 og 4,3 gange

Alder

  • Årsagen til epilepsi varierer, afhængigt af patientens alder
  • Hos børn og unge
    • Genetisk disposition til epilepsi, fødselsskade og medfødt neurologisk lidelse
  • Hos voksne
    • Vil hovedskade og hjernetumor være hyppigere
  • Hos ældre
    • Vil cerebrovaskulær sygdom og neurodegenerativ sygdom være hyppig årsag

Patofysiologi

  • En tendens til neuronal hypersynkronisering
  • En tendens til at en sådan hyperaktivering manifesterer sig som et klinisk erkendeligt anfald

Epileptiske anfald der skyldes ekstracerebral årsag

  • Anoksi
  • Elektrolytforstyrrelse
  • Metabolisk forstyrrelse
  • Intoksikation
  • Medikamentelt inducerede anfald
  • Abstinensanfald
  • Feber
  • Anden sygdom eller skade som medfører en akut påvirkning af hjernefunktionen

Disponerende faktorer

  • Apoplexia cerebri (af alle) 10 %
  • Apoplexia cerebri (hos ældre) 30-40 %
  • Tidlig medfødt hjerneskade 10 %
  • Hovedtraume 5-10 %
    • Relativ risiko (RR) for epilepsi efter mildt hovedtraume er øget 2,2, og efter kraftigere hovedtraume er RR øget til 7,4
    • Efter 10 år er der fortsat øget risiko for epilepsi, idet RR er 1,5 og 4,3 efter mildt og kraftigere hovedtraume
  • Tumor 5 %
  • Degenerativ sygdom <5 %
  • Infektion <5 %
  • Feberkramper giver øget risiko for senere udvikling af epilepsi
  • Arv

Udløsende faktorer

  • Søvnmangel
  • Alkohol, overforbrug eller brat seponering
  • Hypoglykæmi
  • Foto-stimulation, eksempelvis blinkende lys, fjernsyn, computerspil mv.
  • Stress
  • Hyperventilation
  • Ophør med overforbrug af benzodiapinholdige medikamenter

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

Erhvervsrestriktioner

  • Personer med epilepsi har visse restriktioner, når det gælder valg af erhverv. Man kan for eksempel ikke blive
    • Pilot
    • Dykker
    • Chauffør med persontransport
  • Arbejde med betjening af værktøj eller maskiner, der kan medføre stor skade ved anfald, anbefales heller ikke
  • Også andet arbejde, hvor risikoen for stor skade ved anfald frarådes, eksempelvis stilladsarbejde

Kørekort

  • Patienter med pågående epilepsianfald må ikke køre bil
  • Ved nydiagnosticeret epilepsi kræves et års anfaldsfrihed til personbil
  • Ved kendt epilepsi hos patient med kørekort, hvor der optræder anfald, kræves 6 måneders kørselsforbud til personbil 
  • Nyerhvervelse af kørekort til personbil kræver 1 års anfaldsfrihed
  • Ved erhvervskørekort kræves anfaldsfrihed 10 år uden medicin, før man må køre/erhverve kørekort
  • Se også  vejledning om helbredskrav til kørekort fra Styrelsen for Patientsikkerhed
  • Antiepileptika kan være trafikfarlige. Men efter stabiliseret behandling er det muligt for mange patienter at køre bil uden trafikrisiko

Fritidsaktiviteter

  • Fritidsaktiviteter som klatring, svømning alene, dykning mv. frarådes

Link til patientinformation

Animation

Patientorganisationer

    Link til vejledninger

    Illustrationer

    Plancher eller tegninger

    Kilder

    Referencer

    1. Dansk Neurologisk Selskab: National behandlings- og visitationsvejledning for epilepsi (2022). Vis kilde
    2. Breen DP, Davenport RJ. Teratogenicity of antiepileptic drugs. BMJ. 2006; 333.; 615-6. Vis kilde
    3. Christensen J, Vestergaard M, Mortensen PB, Sidenius P, Agerbo E. Epilepsy and risk of suicide: a population-based case-control study. Lancet Neurol. 2007; 6.; 693-8. Vis kilde
    4. Duncan JS, Sander JW, Sisodiya SM, Walker MC. Adult epilepsy. Lancet. 2006; 367.; 1087-1100. Vis kilde
    5. Christensen J, Pedersen MG, Pedersen CB, Sidenius P, Olsen J, Vestergaard M. Long-term risk of epilepsy after traumatic brain injury in children and young adults: a population-based cohort study. Lancet. 2009; 373.; 1105-10. Vis kilde

    Fagmedarbejdere

    Jakob Christensen

    overlæge, Neurologisk afdeling F, Århus

    Hans Christian Kjeldsen

    ph.d., praktiserende læge, Grenå

    Har du en kommentar til artiklen?

    Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

    Indhold leveret af

    Lægehåndbogen

    Lægehåndbogen

    Kristianiagade 12

    2100 København Ø

    Disclaimer: Lægehåndbogen