KOL

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• KOL skal især mistænkes hos personer over 35 år med lungesymptomer, som omfatter hoste, øget slimproduktion og åndenød, og som er eller har været rygere
• Diagnosen skal bekræftes ved spirometri med bestemmelse af FVC, FEV₁ og udregning af FEV₁/FVC ratio:
  • FEV₁/FVC < 0,7 - efter inhalation af beta₂-agonist - tyder på luftvejsobstruktion og kan være forårsaget af KOL. Værdier ned til 0,65 kan dog ses hos ældre (over 70 år), uden at dette med sikkerhed er patologisk
  • Ved astma kan man også se luftvejsobstruktion - det er derfor vigtigt at huske, at ikke al luftvejsobstruktion er ensbetydende med KOL
  • Den målte værdi af FEV₁ sammenlignes med den forventede værdi (som bestemmes af køn, alder, højde og etnicitet) og udtrykkes som % af den forventede værdi
  • FEV₁ i % af forventet værdi definerer den spirometriske sværhedsgrad af KOL i henhold til GOLD 1-4 kriterierne1. Værdierne har stor prognostisk betydning hvad angår overlevelsen, men det er primært de daglige symptomer og risikoen for fremtidige eksacerbationer (GOLD A, B og E), som medtages i vurdering af, hvilken medicinsk behandling der skal vælges
• Desværre diagnosticeres KOL ofte sent, hvilket nedsætter behandlingseffekten med hensyn til at bremse sygdomsprogressionen
  • Mange personer med KOL søger læge sent og ofte først, når lungefunktionen er svært nedsat
  • Tidlig diagnose er vigtig, fordi der findes flere effektive interventioner for at forebygge progression, mindske symptomer og reducere antallet af eksacerbationer
  • KOL har høj komorbiditet, særlig hvad angår hjerte- og karsygdomme, depression, osteoporose og lungekræft

Klassifikation efter sværhedsgrad: spirometriske og kliniske GOLD-kriterier

• Der er udviklet danske og globale retningslinjer for diagnostik og behandling (GOLD: Global initiative for Obstructive Lung Disease). For mere information se evt. også Dansk Lungemedicinsk Selskabs vejledning og Dansk Selskabs for Almen Medicin's vejledning for: KOL i almen praksis samt GOLD
• I vurdering af sygdommens sværhedsgrad lægges der vægt på
  • symptomer (primært åndenød)
  • lungefunktionsniveau (baseret på spirometri)
  • risikoen for fremtidige eksacerbationer (baseret på tilbøjelighed til eksacerbationer sidste år)

Spirometrisk inddeling (GOLD 1-4):

• GOLD stadium 1: FEV₁/FVC < 0,7 men FEV₁ ≥ 80 % af forventet værdi
• GOLD stadium 2: FEV₁/FVC < 0,7 og FEV₁ mellem 50-80 % af forventet værdi
• GOLD stadium 3: FEV₁/FVC < 0,7 og FEV₁ mellem 30-50 % af forventet værdi
• GOLD stadium 4: FEV₁/FVC < 0,7 og FEV₁ under 30 % af forventet værdi

Den initiale kliniske inddeling (GOLD A,B og E):

Denne inddeling er mest relevant på diagnosetidspunktet, hvor man skal starte medicinsk behandling. Ved den sidste revision af GOLD-retningslinjerne er antallet af grupper reduceret til 3 (A,B og E fra 4 (A,B,C og D)). E står for tilbøjelighed til eksacerbationer. Efter at patienten er sat i behandling, er GOLD A-E grupperne mindre relevante, og den videre behandling baseres på, om der fortsat er dyspnø og eksacerbationer.

Den initiale GOLD A-E inddeling foretages på baggrund af Medical Research Counsils (MRC) dyspnea score og hyppighed af eksacerbationer i løbet af det sidste år: personer med to eller flere moderate eksacerbationer (dvs. behov for prednisolon/antibiotikum) eller blot en indlæggelse på grund af eksacerbation betragtes som havende høj risiko. Inddelingen er vejledende for valg af medicinsk behandling. Sværhedsgraden af symptomer kan også bedømmes på baggrund af CAT: COPD-assessment test, som er et kort spørgeskema vedrørende de daglige symptomer og begrænsninger, som KOL-sygdommen giver (COPD Assessment Test), hvor et score på 10 antages at svare til score 3 på MRC-skalaen

• GOLD stadium A: KOL med få symptomer (MRC<3) og lav risiko for eksacerbationer (færre end 2 sidste år og ingen indlæggelser på grund af KOL)
• GOLD stadium B: KOL med flere symptomer (MRC 3+) og lav risiko for eksacerbationer)
• GOLD stadium E: KOL med høj risiko for eksacerbationer (2 eller flere sidste år eller blot én indlæggelseskrævende eksacerbation), uanset sværhedsgraden af de daglige symptomer

MRC defineres ved:

• MRC 1: Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse
• MRC 2: Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke
• MRC 3: Går langsommere end andre i samme alder pga. åndenød eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn
• MRC 4: Stopper for at få luft efter ca. 100 meter eller nogle få minutters gang i fladt terræn
• MRC 5: Kan ikke forlade huset på grund af åndenød eller får åndenød ved af- og påklædning

Sygehistorie

• KOL debuterer som regel hos midaldrende og ældre
• Symptomerne udvikler sig gradvist, men diagnosen kan stilles ofte i forbindelse med akut eksacerbation, hvor patienten søger læge (husk at følge op med spirometri i stabilfasen) 
• Langvarig rygeanamnese (mange tobakspakkeår)
• Kronisk hoste, øget slimproduktion, hyppige lungeinfektioner og åndenød ved fysisk anstrengelse er de klassiske symptomer, men er ikke KOL-specifikke, da de også ses ved mange andre kroniske lungesygdomme

Anamnese ved mistanke om KOL

• Eksponering for risikofaktorer, skal inkludere mængde og varighed
  
  • Fx: tobaksforbrug udregnes som pakkeår: Et pakkeår er 20 cigaretter dagligt i et år
• Tidligere sygdomme?
  
  • Specielt atopiske sygdomme (astma, eksem, rhinitis, sinuitis eller næsepolypper, luftvejsinfektioner og andre lungesygdomme) kan give mistanke om astma som differentialdiagnose, men det er vigtigt at vide, at op mod 20% af patienterne har astma og KOL samtidigt
• Familieanamnese?
  
  • Kronisk obstruktiv lungesygdom eller andre kroniske sygdomme i luftvejene
• KOL-relaterede symptomer?
  
  • Hoste, opspyt, åndenød ved anstrengelse
• Kvantificering af åndenød ved hjælp af MRC-dyspnø score
• Eksacerbationer: hvis flere end 2 om året eller tidligere hospitalsindlæggelse på grund af eksacerbation bør behandlingen omfatte medikamenter, som nedsætter eksacerbationshyppigheden
• Episoder med akut forværring i åndenød, mere slim og øget purulens af opspyt
• Indlæggelser på sygehus på grund af lungesygdom. Hvor ofte?
• Komorbiditet?
  
  • Forekomst af komorbiditet som hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom, osteoporose, depression
• Medicinsk behandling?
  
  • Indikation for og effekt af pågående medicinsk behandling
• Sygdommens indvirkning på patientens liv?
  
  • Nedsat fysisk aktivitet
  • Sygemelding fra arbejdet eller fravalg af daglige gøremål
  • Betydning af symptomerne for familiens daglige aktiviteter
  • Følelse af nedstemthed/depression, manglende mestring eller angst
• Socialt netværk?
  
  • Patientens netværk, familie og venner
• Mulighed for at begrænse eksponering for risikofaktorer?
  
  • Eget rygestop
  • Rygestop for ægtefælle/sambo
  • Begrænsning af eksponering for støv, partikler og gasser på arbejdspladsen eller i hjemmet

Typiske symptomer

• Kronisk hoste
  
  • Hosten er til stede i perioder eller hver dag
  • Ofte tilstede hele dagen, natlig hoste er relativ sjælden
• Kronisk slimproduktion
  
  • Hoste med opspyt med eller uden purulens
• Tilfælde af akutte forværringer, som regel udløst af luftvejsinfektion
  
  • Gentagne forværringer, betegnes KOL-eksacerbationer, hvis patienten har fået diagnosen KOL
• Åndenød som er:
  
  • Progressiv, det vil sige at den bliver værre over tid (måneder til år)
  • Persisterende, tilstede hver dag
  • Værre ved anstrengelse
  • Værre under luftvejsinfektioner

Kliniske fund

• De kliniske fund afhænger af sygdommens sværhedsgrad. Der kan foreligge betydeligt tab af lungefunktion uden, at personen har symptomer eller opsøger læge
• Inspektion
  
  • Med tiltagende obstruktion kan man observere hyperinflation af thorax, som bliver tøndeformet - især tydeligt ved emfysem
  • Tiltagende brug af de auksilære respirationsmuskler (halsmuskler og interkostalmuskulaturen), som viser sig ved højt løftede skuldre
  • Cyanose ved svær sygdom eller svær eksacerbation
• Auskultation
  
  • Forlænget ekspirium og pibelyde (ronchi) ved forceret eksspiration
  • Ved akutte forværringer ofte udtalte ronchi ved auskultation
  • Ved udtalt emfysem kan respirationslyden blive svækket, og hjertetonerne bliver fjerne (lungedækket cor)
  • Der kan også høres grov krepitation basalt over lungerne
• Sputum
  
  • Farveløst eller mucoid sputum
  • Purulent sputum tyder på bakteriel infektion
• Perifere ødemer kan indikere iltmangel med eller uden højresidigt hjertesvigt (cor pulmonale)
• Det er vigtigt at vide, at den objektive undersøgelse kan være helt normal selv ved svær KOL

Meget fremskreden KOL

• Patienten sidder ofte foroverbøjet med løftede skuldre eller læner sig med albuerne på bordet og bruger hals - og skuldermuskulaturen som respirationsmuskler
• Patienten eksspirerer mod sammenpressede læber og kan have cyanose
• Der kan være ankelødemer på grund af hypoksæmi og eller højresidigt hjertesvigt
• Der kan være tale-dyspnø

Forløbsbeskrivelser

• Region Hovedstaden
  • KOL
  • Arbejdsrelateret KOL
• Region Midtjylland
• Region Nordjylland
• Region Sjælland
• Region Syddanmark

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Spirometri

• KOL diagnosen kræver spirometri
  • FEV₁/FVC < 0,7 efter inhalation af beta₂-agonist (2 sug eller pust af salbutamol eller terbutalin)
  • Når FEV₁/FVC < 0,7 er det den postbronkodilatatoriske FEV₁-værdi, som angives i % af den forventede værdi, som bestemmer sværhedsgraden af KOL: Den spirometriske GOLD klassifikation: 1-4 (mild - moderat - svær - meget svær)
• Årlig spirometri bør gøres hos alle med KOL som led i årskontrollen og screeningsspirometri hos rygere over 35 år med lungesymptomer
  • Spirometri video
  • Årlig spirometri foretages uden reversibilitet. Patienten skal forinden tage sin sædvanlige morgenmedicin

Reversibilitetstest med beta₂-agonist

• Formål
  • At bestemme den maksimale (postbronkodilatatoriske) lungefunktion
  • Bør gennemføres ved første spirometri ved obstruktiv lungefunktionsnedsættelse
  • Vigtig test, hvis man klinisk mistænker astma
• Tolkning
  
  • Testen indebærer spirometri før, og 30 minutter efter inhalation af hurtigt indsættende (f.eks. 2 sug af salbutamol eller terbutalin)
  • Statistisk reversibilitet foreligger, hvis FEV₁ øges med mindst 200 ml
  • Klinisk tolkning af reversibilitetstest er vanskelig: Man bør overveje astma, hvis FEV₁ stiger med mere end 300 ml, mens en stigning på 500 ml tyder stærkt på astma. Imidlertid udelukker negativ reversibilitet ikke astma
  • Blandt de fleste KOL patienter bedres FEV₁ 100 -200 ml efter inhalation af en ß₂-agonist, men reproducerbarheden af testen er dårlig (det vil sige, at graden af reversibilitet kan variere fra dag til dag). I praksis kan et udfald af en reversibilitetstest med ß₂-agonist ikke bruges til at beslutte den fremtidige medicinske behandling

Klinisk bedømmelse og placering i GOLD grupperne A,B og E

• Denne bedømmelse foretages på baggrund af de daglige symptomer og hyppighed af eksacerbationer
  
  • GOLD stadium A: KOL med få symptomer (MRC<3) og lav risiko for eksacerbationer (færre end 2 sidste år og ingen indlæggelser på grund af KOL)
  • GOLD stadium B: KOL med flere symptomer (MRC 3+) og lav risiko for eksacerbationer)
  • GOLD stadium E: KOL høj risiko for eksacerbationer (2 eller flere sidste år eller blot én indlæggelseskrævende eksacerbation) uanset sværhedsgraden af de daglige symptomer

Ernæringstilstand

• Beregne body mass indeks (BMI)

Blodprøver

• Blodprøver har generelt ingen større diagnostisk værdi ved KOL
• CRP, leukocytter og differentialtælling
  
  • Kan være til hjælp for at diagnosticere pneumoni og bakteriel infektion i forbindelse med en eksacerbation
  • Hb bør tages som led i udredning af dyspnø og ved svær KOL mhp., om der skulle foreligge polycytæmi
  • Eosinofile over 0,3 mia/liter prædicerer gavnlig forebyggende effekt af inhalationssteroid på hyppighed af eksacerbationer, mens man fraråder at give inhalationssteroid ved eosinofile under 0,1 mia/liter 
  • En kronisk let forhøjelse af CRP kan forekomme ved alvorlig KOL og er en risikomarkør for en dårlig prognose, men dog for usikker til at blive brugt i den daglige klinik
• Alfa ₁ -antitrypsin
  • Bør undersøges hos patienter under 45 år med KOL, især hvis der er tegn på emfysem
  • Hvis mange i en familie har KOL
    
    • Værdier < 0,8 g/l indikerer øget risiko for udvikling af lungesygdom
  • Andre indikationer kan være KOL hos aldrig-ryger

Dyrkning af ekspektorat

• Kan give nyttig information ved manglende effekt af antibiotikabehandling, men bruges ikke rutinemæssigt med mindre KOL ledsages af bronkiektasier

EKG

• Anvendes især i differentialdiagnostikken, med henblik på hjertesygdom
• Diagnostik af højre ventrikel hypertrofi
• Er af værdi ved akutte indlæggelseskrævende forværringer med henblik på diagnostik af iskæmisk hjertesygdom eller arytmier
• Tachykardi?    
  
  • Er almindelig hos patienter med svær KOL og under eksacerbation som led i kompensatorisk mekanisme ved hypoxæmi
  • Sinustachykardi er den hyppigste tachykardi, men andre supraventrikulære arytmier som atrieflimmer, atrieflagren og multifokal atrial tachycardi er også hyppige

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgenundersøgelser
  
  • Er ikke diagnostisk for KOL, da billedet er normalt for de allerfleste med let og moderat sygdom
  • Typiske KOL-forandringer ved svær og meget svær sygdom er relateret til tilstedeværelse af emfysem og består af hyperinflaterede lunger, affladning af diafragma-kuplen og udtynding af de perifere lungekar. Det er vigtig at vide, at meget slanke individer kan have lignende forandringer uden, at de har KOL 
  • Tages som led i udredningen først og fremmest for at udelukke svulster, pneumoni, pleuraeffusion og andre lungesygdomme som lungefibrose og tuberkulose
  • Ved hyppige eksacerbationer og daglig slimproduktion vil HR-CT af thorax være relevant mhp. tilstedeværelse af bronkiektasier
  • HR-CT af thorax kan også vise omfanget og placering af emfysem, som kan være af betydning, hvis man overvejer muligheder for kirurgi i form af volumenreducerende operation eller anlæggelse af ventiler

Differentialdiagnoser

• Astma
  • Debuterer ofte i en ung alder
  • Symptomerne varierer ofte fra dag til dag
  • Der er ofte natlige symptomer
  • Ledsages ofte af rhinitis
  • Familieanamnese med astma
  • Lungefunktion er normal eller kun let nedsat, og der er tit udtalt forbedring efter inhalation af beta-2-agonist ved den initiale spirometri (> 300 ml i FEV₁)
  • Nogle patienter med astma, som ryger, er svære at skelne fra patienter med KOL, men ved astma er der ikke emfysem. Dette kan i sygehusregi undersøges ved hjælp af HRCT-skanning og ved måling af diffusionskapacitet
  • 10-20 % af patienterne med KOL har samtidig astma (denne tilstand betegnes som Asthma COPD overlap syndrome (ACOS eller ACO))
• Kronisk hjertesvigt
  • Sygehistorie med hypertension eller iskæmisk hjertesygdom
  • Lungefunktionsnedsættelse er som regel af restriktiv og ikke obstruktiv karakter (det vil sige FEV₁/FVC ratio > 0.7)
  • Krepitation basalt ved auskultation
  • Røntgen af thorax viser stort hjerte og evt. pleuraeffusion
  • EKG kan vise tegn til hypertrofi af venstre ventrikel, og proBNP er ofte forhøjet
  • En del patienter har både KOL og hjertesvigt
• Bronkiektasier
  • Store mængder af purulent opspyt
  • Hyppige bakterielle infektioner
  • Krepitation ved stetoskopi og fingerclubbing kan forekomme i svære tilfælde
  • Lungefunktion kan være normal, men både obstruktiv og restriktiv lungefunktionsnedsættelse ses
  • Røntgen af thorax og HR-CT af thorax viser dilaterede bronkier og fortykkede bronkievægge
• Lungekræft
  • Nyopstået hoste, hæmoptyse, recidiverende pneumoni
  • Vægttab og smerter
  • Hvis røntgen af thorax viser infiltrat henvises patienten subakut til den lokale infiltratudredningsenhed, hvor udredningsprogrammet starter indenfor 48 timer
• Tuberkulose
  • Ofte immigranter fra geografisk område med høj incidens
  • Alkoholisme, HIV-infektion og stofmisbrug er risikofaktorer
  • Røntgen af thorax viser infiltrater (især i overlapperne)
  • Ved mistanke henvis subakut til lokal lungemedicinsk afdeling
• Cystisk fibrose 
  • Oftest debut tidligt i barndommen med svære lungeinfektioner

Behandling

Behandlingsmål

• At hindre progression af sygdommen
• At lindre symptomer
• At bedre arbejdskapaciteten og konditionen
• At bedre livskvaliteten
• At forebygge og behandle komplikationer
• At forebygge og behandle akutte forværringer
• At reducere dødelighed af sygdommen
• At forebygge eller minimere bivirkninger af behandlingen
• Rygestop er en målsætning på alle trin i behandlingen

Håndtering i almen praksis

1. Stille rigtig diagnose ved hjælp af spirometri, og sørge for regelmæssig opfølgning (årsstatus)
2. Den seneste PLO-overenskomst har introduceret begrebet: Forløbsplan for KOL, som giver patienter adgang til information om egen KOL sygdom, samt general information om KOL. Målet er at give patienten et medansvar for behandling og opfølgning af sygdommen
3. Stadieinddele i henhold til spirometri, vurdere symptomer og risikoen for fremtidige eksacerbationer
4. Reducere risikofaktorer
5. Behandle stabil sygdom
6. Behandle akutte forværringer
7. Henvise til kommunal rehabilitering, hvis det er indiceret

Råd til patienten

• Hold op med at ryge og fortsæt med at være ikke-ryger
• Nogle vil have glæde af at deltage i et rygestopkursus
• Begræns erhvervsmæssig udsættelse for støv
• Vær fysisk aktiv
• Patienter med svær KOL vil have glæde af at deltage i KOL-rehabilitering 
• Spist sundt og prøv at være så tæt på normalvægten som mulig
• Kend din KOL medicin og tag den som foreskrevet
• Hav en plan for, hvad du skal gøre i tilfælde af akut forværring  

Behandling

Reduktion af risikofaktorer

Rygestop

• Rygestop er det vigtigste enkelttiltag til at forebygge sygdommen, og det vigtigste tiltag med henblik på at bremse progressionen af KOL
• Information og rådgivning om rygestop bør gennemføres i alle tilgængelige og relevante situationer
• Gennemfør intervention mod rygning og udskriv medicin, som hjælper med at stoppe: cytisin

Andre risikofaktorer

• Erhvervsmæssig eksponering?
  
  • Klarlægge og eventuelt intervenere over for støv eller luftvejsirritanter på arbejdspladsen
• Luftforurening
  
  • Klarlægge og hvis muligt undgå eller reducere mulige luftvejsirritanter indendørs eller udendørs
    
    • Støvpartikler fra trafikken
    • Luftforurening fra brændeovne
• Forebygge infektioner
  
  • Vaccinationsanbefaling fra Statens Seruminstitut:
    • Pneumokokvaccine tilbydes til patienter med KOL ud fra følgende principper, som i 2023 er blevet revideret af SSI
    • Der er klausuleret tilskud til den 20-valente konjugerede vaccine:
      • Personer på 65 år og ældre med kronisk lungesygdom
    • Der er klausuleret tilskud til den 23-valente pneumokokvaccine:
      • Personer med KOL, som er over 65 år eller har FEV1 på mindre end 40 % af forventet værdi
    • Influenzavaccine til alle med kronisk lungesygdom hvert år

Behandling stabil KOL

Nøglepunkter

• Behandlingen bør individualiseres og fokusere på symptomer, forbedring af livskvalitet og reduktionen af risikoen for progression, herunder reduktion af risiko for fremtidige eksacerbationer
• Undervisning i egenomsorg er vigtig for opnåelse af rygestop og for at øge færdigheder og evner til at tackle sygdommen og komplikationerne
• Der bør være ekstra fokus på oplæring i korrekt inhalationsteknik
• Farmakologisk behandling bruges både til at lindre symptomer og forebygge eksacerbationer
• Langtidsvirkende inhalerede bronkodilatatorer er centrale for den symptomlindrende behandling af KOL
• De langtidsvirkende inhalerede bronkodilatatorer er mere effektive end de korttidsvirkende og tages i fast dosering for at forebygge eller reducere symptomer og for at forebygge eksacerbationer, mens de korttidsvirkende kan anvendes som supplerende behandling efter behov.
• De vigtigste bronkodilatatorer er langtidsvirkende inhalerede antikolinergika (LAMA) og langtidsvirkende ß2-agonister (LABA) brugt alene eller i kombination.
  Flere studier viser, at effekten af LABA/LAMA/ICS (Triple-behandling) sammenlignet med LABA/LAMA kombinationen afhænger af antallet af eosinofile i blod, hvor grænsen på 0,3 indicerer bedst effekt af triplebehandling, mens ICS frarådes ved eosinofile på under 0,1.
• Regimer som indeholder ICS kan hos nogle patienter øge risikoen for at udvikle pneumoni, især hvis ICS anvendes i en høj dosering. 
• Phosphodiesterasehæmmeren roflumilast kan anvendes til at nedsætte antallet af eksacerbationer hos patienter med FEV₁ <50 % af forventet værdi, kronisk hoste og opspyt og hyppige eksacerbationer (specialistbehandling) 
• Der er god evidens for gavnlig effekt af rehabilitering på åndenød og livskvalitet
• Der er god evidens for hjemmeilt (LTOT: long term oxygen therapy) ved hypoxæmi i hvile, men ikke hos patienter uden hypoxæmi. 
• Evidens for brug af PEP-fløjte er lille, men nogle patienter føler gavn af forceret ekspirationsteknik på sekretmobilisering
• Patienter med mange eksacerbationer (3 eller flere om året) kan have gavn af lavdosis makrolidbehandling (specialistbehandling)
• Patienter med mange indlæggelseskrævende eksacerbationer og hypercapni kan have gavn af natlig hjemme-NIV (noninvasiv ventilation). 
• Patienter med KOL, som også har en fremtrædende grad af emfysem, bør vurderes med henblik på volumenreduktion 

Internationale og danske retningslinjer foreslår behandling relateret til sygdommens sværhedsgrad

• Behandlingsintensiteten afhænger af symptomer, lungefunktionsniveau og risikoen for fremtidige eksacerbationer. Rygestop, fysisk træning og influenzavaccination er relevant ved alle grader af KOL, mens pneumokokvaccination primært tilbydes til ældre patienter eller til patienter i GOLD 3-4

• Der er konsensus om, at det især er patienter med blod eosinofile på over 0,3 mia/liter, som har effekt af inhalationssteroid oven i LABA/LAMA. Denne viden er nu omsat i internationale og danske anbefalinger. Trippelbehandling reducerer exacerbationer og ser ud til at forbedre overlevelsen.

• En arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen har udgivet en National Klinisk Retningslinje, som omhandler seponering og fortsat behandling med ICS til patienter med KOL med fokus på betydningen af eosinofili
• KOL med få symptomer og lav risiko for fremtidige eksacerbationer (GOLD gruppe A)
  • Undgå risikofaktorer (tobaksrøg)
  • Influenzavaccination
  • Inhalation af korttidsvirkende bronkodilaterende midler. Ved behov langtidsvirkende bronkodilatatorer (LAMA: langtidsvirkende antikolinergikum eller LABA: langtidsvirkende beta-2-agonist)
• KOL med mange symptomer og lav risiko for fremtidige eksacerbationer (GOLD gruppe B)
  • Undgå risikofaktorer (tobaksrøg)
  • Influenzavaccination 
  • Langtidsvirkende bronkodilatatorer: LAMA eller LABA evt. begge stoffer samtidig
  • Rehabilitering 
• KOL med høj risiko for eksacerbationer (GOLD gruppe E) 
  • Undgå risikofaktorer (tobaksrøg)
  • Influenzavaccination samt vaccination mod pneumokokker 
  • Langtidsvirkende bronkodilatatorer (ofte kombination LABA + LAMA) er den bedste behandling af åndenød
  • Med henblik på at forebygge eksacerbationer er antallet af eosinofile i blod også vejledende her:
    • ved eosinofile <0,3 starter med LAMA + LABA
    • ved eosinofile >0,3 starter men med LABA + ICS
  • Mange patienter i denne gruppe ender i trestofsbehandling (LABA+LAMA + ICS)
  • Ved kronisk bronkitis (daglig hoste og opspyt) og hyppige eksacerbationer kan perorale PDE4-hæmmere afprøves og hos tidligere rygere, især ved samtidig tilstedeværelse af bronkiektasier, kan lavdosis makrolid komme på tale (specialistbehandling) 
  • Rehabilitering
  • Tillæg af hjemmeiltbehandling ved kronisk hypoksæmi
  • Overvej henvisning med henblik på vurdering af kirurgisk intervention i form af lungetransplantation eller volumenreducerende kirurgi ved svær emfysem
  • Henvis til palliative tilbud på hospital eller i kommunen

Hjemmeiltbehandling ved kronisk hypoksæmi

• Langtidsbehandling med ilt (> 15 timer per dag) til patienter med kronisk respirationssvigt forbedrer overlevelsen
• Iltbehandling kan også have positiv effekt på hæmodynamik, reducere tendens til polyglobuli og forbedre arbejdskapacitet og mental status
• Indikation: Svær KOL og:
  
  • PaO₂ under 7,3 kPa eller SaO₂ under ca. 89 %, med eller uden hyperkapni - eller
  • PaO₂ mellem 7,3 kPa og 8,0 kPa (eller SaO₂ under ca. 88 %), hvis der samtidig er tegn på cor pulmonale, perifere ødemer pga. højresidigt hjertesvigt eller polycytæmi (hæmatokrit > 55 %)
• Behandlingsmål: Øge PaO₂ i hvile til minimum 8,0 kPa og/eller øge SaO₂ til minimum 90 % - det vil sige niveau, som sikrer adækvat oxygenering af de vitale organer

Hjemmebehandling med natlig noninvasiv respirator (hjemme-NIV) til patienter med hypercapni og mange indlæggelser på grund af eksacerbation2

• Relativ ny behandling, som kan tilbydes til motiverede patienter med kronisk stabil hypercapni (paCO₂ >7 kpa, 3 NIV-krævende akutte eksacerbationer de sidste 12 måneder og til patienter, som ikke kan aftrappes fra NIV efter en akut eksacerbation
• Behandling varetages af de lungemedicinske afdelinger

Palliative tiltag 

• I løbet af de sidste år har der været øget fokus på palliation til patienter med uhelbredelige ikke-maligne tilstande som KOL
• I en del KOL-ambulatorier er indført samtaler med henblik på fælles planlægning af behandlingsmål, hvor forventninger til fremtiden afstemmes, herunder fremtidigt behandlingsniveau (+/- genoplivning, +/- respiratorbehandling): ACP, som står for Advance Care Planning.
• Ved svær åndenød og angst kan nogle patienter få lindring ved peroral morphin fx i form af morfindråber, som absorberes hurtigt igennem mundslimhinden eller benzodiazepiner
• Der henvises til kapitlet om palliation i DSAM KOL vejledningen3

Behandling af eksacerbationer

Nøglepunkter 

• En eksacerbation defineres som en pludselig forværring af symptomerne karakteriseret ved:
  • Akut forværring af patientens dyspnø, hoste og/eller ekspektoration ud over vanlig dag-til-dag variation
• Den hyppigste årsag til eksacerbation er infektion i de nedre luftveje. Også øget grad af luftforurening er vist at spille en rolle, men i 1 af 3 tilfælde kan udløsende årsager ikke påvises
• Øget dosis af inhalerede bronkodilatatorer (især ß₂-agonister, evt. kombineret med antikolinergikum) og perorale steroider er effektive til behandling af eksacerbationer
• Ved eksacerbation, som ledsages af purulent opspyt, er der som regel indikation for antibiotika
• Ikke invasiv mekanisk ventilation (NIV) ved eksacerbation med hyperkapnisk respirationssvigt
  • bedrer respiratorisk acidose
  • reducerer behovet for endotrakeal intubation
  • reducerer åndenød, PaCO₂ og respirationsfrekvens
  • reducerer varighed af sygehusophold og mortalitet

Medikamenter ved eksacerbation

• Eksacerbation ved mild eller moderat KOL kan som regel behandles uden indlæggelse:

1. Optimer den bronkodilaterende behandling:
   • Øg dosis af ß₂-agonist og kombiner evt. med et antikolinergikum
2. Prednisolon tbl.: eks. 37,5 mg x 1 i 5 dage
   • Bør altid overvejes hos patienter med svær KOL i stabilfasen (FEV₁ < 50 % af forventet værdi)
3. Evt. antibiotikum ved purulent opspyt eller forhøjet CRP.

Antibiotikabehandling

• Gavnligt effekt af antibiotikum ses ved tilstedeværelse af to eller tre af følgende 3 symptomer: (1) øget dyspnø, (2) øget mængde ekspektorat, (3) øget purulens af ekspektorat. Især purulent ekspektorat tyder på bakteriel infektion og på behov for antibiotikum
  • Indikation for antibiotikum er stærkere hos patienter med svær og meget svær KOL end blandt patienter med mild KOL  
  • Feber og/eller forhøjet CRP styrker indikationen
  • Ved mistanke om pneumoni, eller ved speciel risiko for pneumoni
• Amoxicillin er førstevalg:
  • tbl. 500 mg: 1 tbl. x 4 i 5 dage
• Ved penicillin-allergi gives doxycyclin
  • Doxycyclin tbl. 100 mg x 2 i det første døgn og herefter 100 mg x 1 i 4 dage
• Makrolider er ikke velegnede til behandling af akut eksacerbation, da de som regel ikke er virksomme ved Hæmophilus influaenzae
• Patienter med meget svær KOL og utilstrækkelig effekt af amoxicillin kan forsøges behandlet med amoxicillin med clavulansyre (1 tablet 3 gange daglig i 10 dage), som også er virksom mod beta-lactamase producerende bakterier  
• Forebyggende langtidsbehandling med antibiotika kan gives til patienter med mange (3 eller flere årligt). Der anvendes azithromycin 3 gange ugentlig (specialistopgave) 

Medikamenter ved KOL

Bronkodilatatorer

• ß₂-agonister
  • Korttidsvirkende (4-6 timer): salbutamol, terbutalin
  • Langtidsvirkende (12 -24 timer). LABA: salmeterol, formoterol, indacaterol, olodaterol
  • Langsomt absorberbare tabletter kan anvendes hos de få patienter, som ikke kan inhalere
• Antikolinergika
  • Korttidsvirkende (4-6 timer): ipratropium
  • Langtidsvirkende (12 til 24 timer). LAMA: tiotropium, aclidinium, glycopyrronium, umeclidinium
• Kombination af LABA og LAMA: indacaterol /glycopyrronium, aclidinium/formoterol, olodaterol/tiotropium, vilanterol/umeclidinium, formoterol/glycopyrronium
• Methylxantiner
  • Bruges i dag sjældent (specialistopgave) og anvendes som depotpræparater

Inhalationssteroider anvendes ikke som monoterapi, men altid sammen med langtidsvirkende inhalerede bronkodilatatorer

• Rene steroidpræparater
  • Beclometason, budesonid, fluticason, ciclesonid og mometason
• Steroidpræparater kombineret med langtidsvirkende ß₂-agonist (LABA)
  • Formoterol + budesonid
  • Salmeterol + fluticason,
  • Formoterol + beclometason
  • Formoterol + fluticason
  • Vilanterol + fluticasonpropionat
• Steroidpræparater kombineret med LABA og LAMA (triple)
  
  • Fluticasonfuroat, vilanterol, umeclidinium
  • Beclometasondipropionat, formoterol, glycopyrronium
  • Budesonid, formoterol, glycopyrronium

Præparatvalg

• Alle typer bronkodilatatorer er vist at øge fysisk kapacitet og mindske åndenød hos patienter med KOL uden nødvendigvis at føre til signifikant stigning i FEV₁
• Inhalationsbehandling er den primære administrationsform
• Basisbehandling er inhalerede bronkodilatatorer og ved daglige symptomer er behandling med langtidsvirkende bronkodilatatorer (LAMA) (aclidinium, glycopyrronium, tiotropium, umeclidinium) og/eller langtidsvirkende beta-2-agonister (indacaterol, formoterol, olodaterol eller salmeterol) at foretrække frem for korttidsvirkende bronkodilatatorer
• Langtidsvirkende inhalerede bronkodilatatorer (LAMA og LABA) kan nedsætte antallet af eksacerbationer og er som LABA/LAMA kombination mindst lige så effektive som ICS/LABA kombinationen hos patienter med eosinofile under 0,2 mia/L
• Monoterapi med langtidsvirkende ß₂-agonister er uden risiko (modsat situationen ved astma)
• Regelmæssig behandling med inhalationssteroider (oven i langtidsvirkende bronkodilatatorer) er vist at reducere antallet af eksacerbationer hos patienter med svær KOL, som har gentagne eksacerbationer (2 eller flere eksacerbationer årligt i løbet af sidste 3 år)
• Inhalationssteroid kombineret med langtidsvirkende ß₂-agonister er mere effektivt end enkeltkomponenterne, når det gælder at forebygge eksacerbationer og øge den helbredsrelaterede livskvalitet
  • Imidlertid øger inhalationssteroid (også kombinationsbehandling) risikoen for lungebetændelse, især ved høj ICS dosis 
  • Flere store undersøgelser af kombinationsbehandling tyder på, at behandlingen til en vis grad kan reducere det årlige fald i FEV₁
  • Studierne tyder også på, at dødeligheden blandt KOL-patienter reduceres, men på nuværende tidspunkt er resultaterne ikke omsat til kliniske retningslinjer
• Langtidsbehandling med perorale steroider, medmindre det drejer sig om palliation, anbefales ikke ved KOL på grund af risiko for steroidmyopati, osteoporose og andre alvorlige bivirkninger
• Behandling med phosphodiesterasehæmmeren roflumilast (PDE4-hæmmer) kan reducere antallet af eksacerbationer i undergruppen af patienter med svær KOL (FEV₁ < 50 % af forventet værdi) og symptomer på kronisk bronkits
• Lavdosis theophyllin er vist at reducere eksacerbationer hos patienter med KOL, men bedrer ikke lungekapacitet. Stofferne anvendes dog sjældent, da effekten er bedre dokumenteret for de øvrige medikamenter, som har færre bivirkninger
• Personlig medicin til patienter med svær KOL og hyppige eksacerbationer
  
  • Eosinofili i blod på over 0,3 mia/liter i stabilfasen hos en patient, som ikke behandles med prednisolon, prædicerer gavnlig effekt af inhalationssteroid, mens der ikke ses gavnlige effekter hos patienter med eosinofile under 0,1 mia/liter

Andre medikamenter

• Mukolytika
  • Anbefales ikke som standard behandling ved KOL
  • Enkelte patienter med stor slimproduktion kan muligvis have glæde af behandlingen, men generelt er effekten beskeden
• Antioxidanter
  • N-acetylcystein har vist sig at nedsætte antallet af eksacerbationer blandt patienter, som ikke var i behandling med inhalationssteroid
• Hostedæmpende medicin
  • Hosterefleksen er en vigtig beskyttende mekanisme, og hostedæmpende medicin anbefales ikke ved KOL
• Leukotrien-antagonister
  • Anbefales ikke til behandling af KOL

Rehabilitering4

• Rehabiliteringsprogram for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) skal som minimum indeholde et element af superviseret fysisk træning og bør indeholde ét eller flere af følgende elementer;
  
  • patientuddannelse,
  • psykosocial støtte
  • ernæringsvejledning- og behandling
  • rygeafvænning (hvis det er aktuelt)
  • undervisning om KOL sygdommen
  • behandling samt træning i daglige færdigheder/aktiviteter (ADL)5

• Der er høj grad af evidens for, at fysisk træning som led i pulmonal rehabilitering har positiv effekt på dyspnø, træthed, emotional funktion og følelse af at have kontrol over eget liv
• Både funktionel og maksimal fysisk aktivitet bliver forbedret som følge af fysisk træning. Der er tale om klinisk betydningsfulde effekter
• Den fysiske træning skal initialt være superviseret og kan med fordel inkludere såvel gangtræning ved høj intensitet eller anden form for udholdenhedstræning i kombination med styrketræning
• Effekt af træningsprogram tabes, hvis man ikke vedligeholder træningen hjemme efter ophør med selve rehabiliteringsprogrammet

Kirurgisk behandling6

• Kirurgisk behandling kan være indiceret i specielle situationer
• Bullektomi
• • I enkelte tilfælde kan fjernelse af en cyste/bulla, som komprimerer det omkringliggende lungevæv, reducere dyspnø og bedre lungefunktion

• Behandling af emfysem med volumenreduktion: Princippet er af fjerne/kollabere de emfysematøse afsnit af lungen, som bidrager til hyperinflation
• Kandidater til behandling er patienter med meget svær åndenød, totallungekapacitet (TLC) over 125% af forventet værdi og residualvolumen (RV) over 200% af forventet
• Især ved udtalt emfysem, lokaliseret i overlapperne og lav fysisk kapacitet kan volumenreduktion bedre lungefunktion og livskvalitet og øge overlevelse sammenlignet med medikamentel behandling
• Kan i dag udføres thorakoskopisk, som Lung Volume Reduction Surgery (LVRS), hvor man kirurgisk fjerner de emfysematøse områder eller bronkoskopisk ved anlæggelse af endokronkiale ventiler
• Ved bronkoskopisk ventilanlæggelse kan man få de emfysematøse lungeområder til at klappe sammen. Derved opnås samme effekt som ved volumenreducerende kirurgi
• Lungetransplantation
  • Hos udvalgte yngre patienter med meget svær KOL kan transplantation medføre livskvalitet og funktionel kapacitet
  • Kriterier for vurdering af transplantation er:
    • FEV₁ under 30 % af forventet (meget svær KOL)
    • PaO₂ < 7,3-8,0 kPa
    • PaCO₂ > 6,7 kPa
    • Sekundær pulmonal hypertension
    • Ingen betydende sygdom udenfor lungerne
    • Patienten er ophørt med at ryge

Forebyggende behandling

• Er omtalt i detaljer ovenfor og består af
  
  • Rygestop for at standse sygdomsprogression
  • Fysisk træning for at undgå muskelsvækkelse
  • Inhalerede medikamenter for at forebygge eksacerbationer
  • Vaccinationer for at forebygge infektioner
  • Sunde kostvaner eventuelt suppleret med proteintilskud for at undgå overvægt og undervægt
  • Til udvalgte patienter med alfa₁-antitrypsimangel er det i dag muligt at give substitutionsbehandling med infusion af alfa1-antitrypsin 

Henvisning

• Ved tvivl om diagnosen
• Ved dårlig klinisk effekt af behandlingen
• Ved mistanke om alfa1-antitrypsinmangel
• Ved mistanke om hypoxæmi med henblik på evt. hjemmeiltbehandling
• Ved mistanke om astma-KOL overlap (ACO)
• Ved mistanke om bronkiektasier
• Ved problemer med inhalationsteknik
• Ved diskrepans mellem FEV₁-niveauet og graden af åndenød
• Ved svær sygdom allerede på diagnosetidspunktet
• Ved svær eller meget svær KOL og gentagne eksacerbationer til trods for relevant behandling
• Ved mistanke om emfysem hos yngre med henblik på udredning for mulig kirurgisk emfysembehandling
• Ved hurtigt progredierende symptomer

Indikationer for indlæggelse ved akut forværring

• Betydelig forværring af symptomer, fx hurtig udvikling af åndenød, så patienten bliver immobil, har svært ved at spise og sove
• Meget svær KOL, hvor selv mindre forværring kan udløse akut respirationsinsufficiens med behov for iltbehandling
• Nytilkommen cyanose eller perifere ødemer
• Manglende respons på initial behandling af eksacerbationen
• Komplicerende sygdomme: hjerte- og karsygdom, neurologisk sygdom eller anden alvorlig sygdom
• Nytilkomne arytmier
• Usikker diagnose eller mistanke om pneumoni eller pneumothorax
• Høj alder
• Dårlige hjemmeforhold
• Angst

Den gode henvisning

• Generel information, som bør indgå i henvisningen
  
  • Tydelig beskrivelse af patientens problem
  • God anamnese, som redegør for aktuelle problemer, bl.a.
    
    • Symptomernes varighed og sværhedsgrad
    • Akut eller gradvis symptomdebut
    • Er symptomerne tiltaget på det seneste?
    • Hvor besværet er patienten som følge af tilstanden?
  • Resultat af relevante undersøgelser
  • Hvilken behandling er prøvet tidligere?
  • Forslag til/eller ønske om type tiltag fra specialisten (f.eks. ilt, forstøverapparat)
• Sygdomsspecifik information, som kan være relevant i henvisningen
  
  • Rygeanamnese
  • Progressionshastighed?
  • Hvor sikker er diagnosen? Er tumor, astma, hjertesygdom udelukket?
  • Resultat fra lungefunktionsmålinger? FEV₁?
  • Hyppige eksacerbationer?
  • Komorbiditet?

Opfølgning

Plan

• Hyppighed af kontroller afhænger af sygdommens sværhedsgrad, men generelt anbefales årsstatus til alle med KOL. Der er indført årsstatus i almen praksis, som indebærer måling af
  • Lungefunktion
  • Ernæringstilstand (BMI)
  • Åndenød (MRC-skala)
  • Tjek af inhalationsteknik
  • Vurdering af risikoen for eksacerbationer og behov for rehabilitering
• Ved svær KOL bør patienten ses 2 gange om året i stabilfasen mhp justering af behandling
• Mange patienter med svær KOL kan have gavn af at have prednisolon tabletter og antibiotika hjemme, så de selv kan starte en kur i tilfælde af eksacerbation indtil kontrol hos lægen kan finde sted
• Patienter men hjemmeilt og hjemme-NIV følges i regi af lungemedicinske afdelinger
• Flere steder i landet deltager patienter med svær KOL i telemedicinsk opfølgning
• Henvisning til lungespecialist ved ustabil svær eller ved meget svær KOL

Hvad bør man kontrollere?

• Årsstatus, som er beskrevet i DSAMs KOL vejledning omfatter
  • måling af lungefunktion
  • ernæringstilstand (BMI)
  • åndenød (MRC-skala)
  • check af inhalationsteknik
  • vurdering af risikoen for eksacerbationer og behov for rehabilitering
• Skriftlig behandlingsplan kan være relevant for mange patienter
• Måling af FEV₁ 1-2 gange årligt
  • Fald i FEV₁ er den vigtigste prædiktive faktor for hurtig progression
  • FEV₁ lavere end 1 liter indikerer alvorlig sygdom
• Hgb, Hæmatokrit med tanke på polycytæmi hos patienter med hypoksæmi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Klinisk manifest KOL opstår relativt sent i sygdommens mangeårige naturhistorie og optræder gerne når FEV₁ er omkring 50 % af forventet værdi
• Ikke-reversibel, progredierende udvikling med episoder med akutte eksacerbationer
  
  • Eksacerbationerne viser sig ved øget åndenød og øget mængde purulent sputum og tiltagende åndenød
• Der ses langsommere progression, hvis patienten holder op med at ryge og ved adækvat medicinsk og ikke-medicinsk behandling
• Komorbiditeter som iskæmisk hjertesygdom, muskelsvækkelse, osteoporose, samt kognitiv svækkelse spiller en stor rolle for prognosen i denne ældre patientgruppe

Komplikationer

• Infektioner
  • Bakteriel årsag til eksacerbation er sandsynlig ved purulent sputum
  • Forhøjet CRP-værdi kan tyde på bakteriel infektion
• Akut lungesvigt
• Hjertesvigt (cor pulmonale)
• Lungeemboli
• Depression

Prognose

• Morbiditet
  
  • Sygdommen kræver livslang medicinering, dosisøgning og supplerende medicinering i forbindelse med eksacerbationer
  • KOL-patienter, som har været indlagt med eksacerbation, har høj dødelighed under indlæggelsen (ca. 8 %) og en høj risiko for genindlæggelse
• Negative prognostiske faktorer
  
  • Er dårlig ernæringstilstand med muskelsvækkelse, vægttab, hypoksæmi, højresidig hjertesvigt, takykardi i hvile og øget arteriel pCO₂
  • Det prognostiske BODE indeks inkluderer BMI, grad af luftvejsobstruktion og dyspnø, og fysisk kapacitet (6. minutters gangtest) - og er en bedre prædiktor for overlevelse end FEV₁ alene
• Mortalitet
  
  • Patienter med FEV₁ < 0,75 l har en mortalitetsrate på 30 % efter 1 år og 95 % efter 10 år
    
    • Rygning er den risikofaktor, som er stærkest relateret til progression af sygdommen og nedsættelse af FEV₁
    • Rygestop i en tidlig fase er med til at bevare lungefunktionen og forsinke progressionen af KOL
  • Patienterne kan dø af lungekomplikationer som akut lungesvigt, pneumoni, lungeemboli, eller pneumothorax
  • KOL-patienter har øget risiko for kardiovaskulær sygdom og lungekræft, som er hyppige dødsårsager ved KOL
  • Antallet af dødsfald som følge af KOL er stagnerende i Danmark og er oppe på næsten 4000 årligt

Baggrundsoplysninger

Definition

• Samlebetegnelse for lungesygdomme med luftvejsobstruktion, som ikke er fuldt reversibel
  • Et syndrom med progressiv luftsvejsobstruktion som regel ledsaget af kronisk inflammation i luftvejene og lungeparenkymet
  • KOL omfatter kronisk obstruktiv bronkitis og emfysem, men ikke astma
  • Der findes en international konsensus om diagnostiske kriterier og behandling opdateret i 2023 af Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)7
  • Dansk Lungemedicinsk Selskab har i 2017 udgivet en klinisk retningslinje om sygdommen8
  • Dansk Selskab for Almen Medicin har i 2017 opdateret sin kliniske vejledning om KOL for almen praksis KOL i almen praksis9
  • Sundhedsstyrelsen har udgivet National Retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL 10 og beskrivelse af tværsektorielle forløb for mennesker med KOL 3
  • RADS har udgivet retningslinjer for medicinsk behandling af KOL 11
• Kronisk bronkitis defineres ud fra symptomer
  
  • Hoste og slimproduktion de fleste dage i mindst tre måneder i mindst to på hinanden følgende år
  • Ikke alle personer med kronisk bronkitis udvikler KOL
• Emfysem defineres ud fra patoanatomiske forandringer
  
  • Permanent udvidelse af luftrum distalt for den terminale bronkiole uden betydende fibrose
  • Giver kronisk åndenød på grund af ødelæggelse af alveolerne og sekundær obstruktion af de mindste luftveje
  • Er en væsentlig komponent ved meget svær KOL, men ses ikke ved astma
• KOL patienter har FEV₁/FVC < 0,7 (luftvejsobstruktion. FEV₁-niveauet i forhold til forventet værdi definerer sværhedsgraden af KOL i henhold til de spirometriske GOLD stadier (GOLD 1-4) (spirometrisk sværhedsgrad)
• Valget af medicinsk behandling imidlertid alene baseret på sværhedsgraden af de daglige symptomer og på risikoen for nye eksacerbationer og KOL patienter inddeles i 4 kliniske GOLD grupper A,B og E, som især er relevante, når patienten skal starte medicinsk behandling

Forekomst

• Globalt
  
  • KOL er blandt de 3 hyppigste årsager til morbiditet og mortalitet verden over
  • Ifølge WHO dør mere end 2,5 millioner mennesker af sygdommen hvert år
  • I Danmark dør over 3.600 personer af KOL hvert år. Tallet er formentlig større, da tilstanden er underdiagnosticeret, og da KOL er medvirkende dødsårsag ved ca. 2.000 yderligere dødsfald hvert år
• Prævalens
  
  • I Danmark er prævalensen ca. 14 % blandt personer over 35 år
  • Der skønnes at være mellem 300.000 til 400.000 personer i Danmark med spirometriske værdier forenelig med KOL, heraf ca. 50.000 med svær og meget svær KOL, defineret ved en nedsættelse af forceret ekspiratorisk volumen i et sekund (FEV1) under 50 % af den forventede værdi
  • Er lav frem til 40-årsalderen og øges op mod 70-årsalderen
  • I en lægepraksis omfattende 1600 patienter skønnes det, at ca. 120 patienter har spirometriske værdier forenelige med KOL, og ca. 12 patienter har svær KOL, men det er selvfølgeligt afhængig af alderssammensætning og socioøkonomiske faktorer blandt ens patienter
• Køn
  
  • Lavere prævalens hos kvinder end mænd, men dette er i færd med at jævnes ud i takt med den øgede andel af kvindelige rygere
• Indlæggelser på sygehus
  
  • Antal indlæggelser for KOL-eksacerbation har været kraftig stigende gennem de sidste 20 år, men er nu stagneret. I dag er der ca. 20.000 indlæggelser hvert år med KOL som hoveddiagnose
  • Dansk register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, National årsrapport 2022
  • Mange patienter med svær KOL har flere indlæggelser årligt

Ætiologi og patogenese

Hovedårsag

• Tobaksrygning
  • I Danmark er tobakken ansvarlig for 8 ud af 10 tilfælde. Især cigaretrygning, men også pibe, cerut og cigarrygning øger risikoen betydelig
  • I den kliniske database Dansk Register for KOL, som omfatter alle ambulante patienter, er kun ca. 3 % af patienterne aldrig-rygere
• Cigaretfiltre synes ikke at beskytte mod udviklingen af KOL
• Ikke alle rygere, men ca. 40-50 % udvikler KOL, heraf ca. 25 % klinisk betydende KOL. Det tyder på, at interaktioner mellem miljøfaktorer (rygning, luftforurening) og genetiske faktorer bestemmer risikoen for at udvikle KOL

Andre årsager

• Erhvervsudsættelse
  • Støv og kemikalier (gasser, irritanter og røg), når eksponeringen er langvarig og i tilstrækkelig mængde, øger risikoen for udvikling af KOL
• Indendørs forurening
  • Fra fossile brændstoffer, som bruges til madlavning og opvarmning i dårligt ventilerede boliger
  • Dette er især aktuelt i udviklingslande, hvor specielt kvinder kan have høj forekomst af KOL, selv om de ikke har røget
• Udendørs luftforurening
  • Inhalerede partikler: fra industri, asfalt- eller vejstøv, brændeovne øger risikoen, men betydelig mindre end aktiv rygning
• Passiv rygning
  • Bidrager især til udvikling af symptomer på kronisk bronkitis. Nyere studier tyder dog på, at længerevarende udsættelse øger risiko for nedsættelse af lungefunktionen og hermed KOL12
• Hyppige lungeinfektioner i den tidlige barndom 
  • Kan føre til manglende udvikling af lungerne, hvilket medfører nedsat lungefunktion i den tidlige voksenalder (mellem 20 og 30 år) og disponerer til øget risiko for KOL i voksenalderen
• Astma
  • Definitorisk hører astma ikke til KOL. Men hvis en person med astma ryger, eller hvis astmaen er svær og dårlig behandlet, kan det føre til permanent luftvejsobstruktion, og tilstanden kan være meget svær at skelne fra KOL. Man regner med, at 10-15 % af patienterne med KOL også har astma, og tilstanden benævnes ACOS (eller ACO) i den engelsksprogede litteratur (Astma COPD Overlap Syndrome)
• Andre faktorer
  • Foruden lungeinfektioner i barndommen er en række andre faktorer f.eks. lav fødselsvægt disponerende for udvikling af KOL i voksenalderen
  • Lav social status er også associeret til øget risiko for KOL

Patogenese, de vigtigste faktorer

• Inflammation i bronkietræet - især i de perifere luftveje - medfører ødem, øget antal inflammationsceller og frigørelse af enzymer, som beskadiger luftvejene og lungevævet
• Øget sekretion af slim fra de hyperplastiske mukøse kirtler, ødelæggelse af slimhinden med dens cilier i de større luftveje og øget viskositet af sekretet giver symptomer på kronisk bronkits med hoste og ekspektoration
• Den inflammatoriske proces, som i sig selv fører til forsnævring af luftvejene, ledsages af øget vagustonus, som yderligere forsnævrer luftvejene. På sigt fører inflammationen til fibrose og obliteration af de små luftveje
• Destruktion af alveoleseptae og af de elastiske fibre (emfysem), som holder de små luftveje åbne under eksspirationen, fører til nedsat alveoleoverflade (dvs. nedsat mulighed for diffusion af ilt fra alveoleluften over i lungekapillærerne) og til luftvejsobstruktion, da de perifere luftveje let klapper sammen under eksspirationen på grund af tabet af de alveolære støttepunkter.
• Konsekvensen bliver, at FEV₁ falder hurtigere over tid: man kan sige, at lungerne ældes hurtigere
  
  • Sygdomsforløbet begynder som regel med en lang asymptomatisk fase, hvor lungefunktionen aftager uden ledsagende symptomer, men hos nogle patienter ses eksacerbationer allerede på dette tidspunkt  
  • En del, men langtfra alle patienter, har symptomer på kronisk bronkitis (hoste og opspyt) 
  • Åndenød opstår ofte først når FEV₁ er reduceret til ca. 50 % af forventet værdi. Dette afhænger dog meget af det daglige aktivitetsniveau, og fysisk aktive personer kan mærke lungefunktionsnedsættelsen tidligere 
• I den stabile fase skyldes dyspnø først og fremmest, at patienterne skal bruge mange kræfter på at trække vejret gennem de forsnævrede luftveje. Det bliver især tydeligt ved fysisk anstrengelse, når vejtrækningsfrekvensen skal øges. Det er kun ved meget svær KOL, at hypoksæmi spiller en rolle for åndenød i stabilfasen af sygdommen

Akutte forværringer (eksacerbationer)

• Luftvejsinfektion er den vigtigste årsag, men også en række faktorer som ændringer i vejret (kulde), luftforurening, hjertesvigt, uhensigtsmæssig medicinering og hyperventilation, som ses i forbindelse med angst kan føre til eksacerbation
• Frekvensen af eksacerbationer tiltager med sværhedsgraden af KOL, men varierer meget mellem patienterne
• I den engelsksprogede litteratur identificer man en undergruppe: "frequent exacerbators" dvs. KOL-patienter, som har en høj hyppighed af eksacerbationer = GOLD E.
• Bakterielle infektioner
  
  • Blandt patienter med let til moderat KOL er virusinfektion dominerende
  • Blandt patienter med svær og meget svær KOL er bakterielle infektioner hyppigste (70-75 % af eksacerbationerne)

Forløb af lungefunktionen

• Hos raske stiger FEV₁ til ca. 25-årsalderen, hvor det topper. Studier af teenagere viser, at væksten af lungefunktionen hæmmes af rygning, og at rygende teenagere ikke opnår den maksimale værdi af lungefunktionen
• Efter ca. 25-30-årsalderen falder en ikke-rygende persons FEV₁ gennemsnitlig med 30 ml per år
• I gennemsnit taber rygere 40-50 ml om året i FEV₁, men blandt de såkaldte "følsomme rygere" reduceres FEV₁ med 60-100 ml om året, hvilket gør dem særligt udsatte for at udvikle KOL. Ved tab på 100 ml om året taber man 3 liter på 30 år, hvilket svarer til 75 % af udgangsværdien, således at man efter 30 års rygning ender med en lungekapacitet på 25 % af det normale. Dette ses fx hos personer med alfa1-antitrypsinmangel som ryger
• Nye studier viser, at blandt ældre med KOL har ca. halvdelen udviklet sygdommen ved en accelereret fald i FEV₁ fra en normalværdi i ungdommen, mens den anden halvdel allerede i ungdommen havde nedsat lungefunktion og ikke havde et større end normalt fald i FEV₁ i løbet af livet

Disponerende faktorer

• Forekomsten af KOL tiltager med:
  
  • Tobaksforbruget
  • Stigende alder
  • Lav socioøkonomisk status
  • Generel og erhvervsmæssig luftforurening
• Tobaksrygning
  • Er i de vestlige lande ansvarlig for ca. 90 % af alle tilfælde af klinisk KOL
  • Ca. 40-50 % af rygere udvikler spirometrisk defineret KOL, og ca. 25 % klinisk betydende KOL
  • Tidlig rygedebut, stort dagligt antal cigaretter og vedvarende rygning er stærkt relateret til risikoen for at dø af KOL
  • Rygestop standser det hurtige tab af i FEV₁, således at lungefunktionen efter rygestop falder med samme hastighed som hos aldrig-rygere. Samtidig aftager bronkitissymptomer hos de fleste efter rygestop, og antallet af eksacerbationer nedsættes
  • Ca. 10-20 % af personer med KOL har aldrig røget. Det er dog meget sjældent, at man i Danmark ser svær KOL blandt aldrig-rygere
  • Kombinationen af tobaksrygning og lav lungefunktion mellem 20-30 årsalderen øger stærkt risikoen for KOL i alderdommen
• Arvelig betinget alfa1-antitrypsinmangel
  
  • Er årsag til ca. 1-2 % af alle tilfælde af KOL
  • Patienterne får symptomer i en yngre alder end andre KOL-patienter. Sygdommen i denne patientgruppe er karakteriseret ved udtalt emfysem, som er mest udtalt i lungernes underlapper

ICPC-2

• R95 Kronisk obstruktiv lungesygdom

ICD-10/SKS-koder

• J44 Kronisk obstruktiv lungesygdom

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Rygningens betydning for sygdommen og de gavnlige effekter af rygestop
• Betydning af fast daglig behandling med bronkodilatatorer
• Inhalationsmedicinen virker kun, hvis den inhaleres korrekt

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Hvad er KOL?
• Årsager til KOL
• KOL, hvad kan du selv gøre?
• Emfysem
• Rygestop ved hjertesygdom - hvorfor og hvordan?
• Behandling af KOL
• Hvor alvorligt er KOL?

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af lunger og bronkier
• Illustration af trange bronkier med slim

Instruktionsvideoer

• Sådan bruger du inhalatorer (dansk tale), instruktionsvideoer fra medicin.dk
• Sådan bruger du inhalatorer (arabisk tale), instruktionsvideoer fra medicin.dk
• Sådan bruger du spacere (dansk tale), instruktionsvideoer fra medicin.dk

Animationer

• Emfysem
• KOL
• Hvordan fungerer lungerne

Patientorganisationer og patientoplysning

• Danmarks Lungeforening
• Astma-Allergi Danmark

Link til vejledninger

• Nationale Kliniske Retningslinjer for rehabilitering af KOL-patienter 
• KOL retningslinje, Dansk Lungemedicinsk Selskab 
• Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease
• Behandlingsvejledning om kronisk obstruktiv lungesygdom, RADS
• Rationel Farmakoterapi nr. 6 (2023): Korrekt diagnostik af astma og KOL er afgørende for behandlingen
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
  • R95 Kronisk obstruktiv lungesygdom
• DSAM vejledning KOL i almen praksis

Video

• Spirometri, instruktionsvideo for sundhedsfaglige