Påvisning af (fastende eller ikke fastende) venøs plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/l og klassiske symptomer (polyuri, polydipsi, uforklaret vægttab eller gentagne infektioner)
Påvisning af faste venøs plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/l eller 2 timers venøs plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/l efter peroral glukose belastning
Diagnosen skal altid bekræftes ved fornyet måling og altid med samme diagnostiske test, som blev anvendt første gang.
Behandling
Livsstilsintervention med fokus på mad/kost, øget fysisk aktivitet, rygestop
Medicinsk behandling i form af:
Glukosesænkende behandling - mål HbA1c < 48 - 58 mmol/mol, afhængig af sygdomsvarighed, alder og komplikationer
Antihypertensiv behandling - mål BT ≤ 130/80
Lipidsænkende behandling – behandlingsmål < 2,6-1,4 mmol/l, afhængigt af risiko eller forekomst af CVD komplikationer
Albuminuri behandling – behandlingsmål er stabilisering af albuminuri og eGFR
Henvisning
Som hovedregel skal den praktiserende læge kontakte specialist på det regionale diabetesambulatorie - hotline, og diskutere behandling og eventuelt henvisning
Det drejer sig typisk om følgende
Mistanke om type 1 diabetes
Svær regulerbar type 2 diabetes og/ eller tendens til hypoglykæmi
Signifikante komplikationer fx svære fodsår, nefropati, svær retinopati og autonom neuropati
Graviditet
Basisoplysninger
Definition
Diabetes mellitus er en kronisk metabolisk sygdom karakteriseret ved varierende grader af hyperglykæmi. Der er forstyrrelser i kulhydrat-, fedt-, og proteinmetabolismen
Type 2-diabetes er en diabetesform karakteriseret af varierende grader af insulinresistens og relativ/absolut insulinsekretionsdefekt. Insulinresistens er det fænomen, at der til en given insulinkoncentration optages mindre sukker i muskel og fedtvæv end normalt. Når insulinresistens og påvirket insulinsekretion samtidig er tilstede, resulterer dette i diabetes
Forekomst
Prævalens
Prævalens estimeres i 2018 til 5 % i hele befolkningen, og varierer fra 2 - 3 % i aldersgruppen 40 - 50 år og > 10 % i aldersgrupperne > 70 år. Generelt er prævalensen lidt højere hos mænd end kvinder
Tidstrend
I 1996 blev der registreret ca. 100.000 personer med type 2- diabetes, I 2017 ca. 255.000, og i 2030 forventes der at være 430.000 med type 2- diabetes.
Stigningen forklares af en kombination af faldende dødelighed, at befolkningen bliver ældre, er mindre fysisk aktive og mere overvægtige, hvilket fører til flere nye tilfælde af diabetes
Etnicitet
Sammenlignes identiske aldersgrupper er forekomsten af diabetes højere i Afrika og Asien end i Europa
Blandt personer bosiddende i Danmark med afrikansk og asiatisk baggrund er prævalensen gennemgående 2 gange højere end hos etniske danskere. Samtidig viser det sig, at diabetes udvikles ved mindre udtalte grader af overvægt blandt personer af afrikansk og asiatisk baggrund. Dette tyder på, at den genetiske "følsomhed" for miljøfaktorer varierer mellem etniske grupper. Dette er formentlig en væsentlig forklaring på de forskellige prævalenser
Sociale gradienter
Der er klare sociale gradienter med højere forekomst blandt dårligere socialt stillede. I Danmark ses den højeste forekomst i kommuner med den laveste gennemsnitsindkomst
Mortalitet
I aldersgruppen < 50 år er mortaliteten 3-5 gange højere blandt personer med type 2- diabetes end i baggrundsbefolkningen. I aldersgruppen >70 år er mortaliteten 1,5-2 gange højere end i baggrundsbefolkningen
For personer i alderen 50 og 75 år afkortede type-2 diabetes i 2017 den gennemsnitlige levetid med hhv. 6 og 2 år, idet antal tabte leveår er omvendt proportionalt med alder. Overordnet er dødeligheden ved T2D dog faldet med 3%/år, og overdødeligheden i forhold til baggrundsbefolkningen uden diabetes er faldet ca. 0,7%/år fra 2006 til 2017
Komplikationer
Generelt har incidensen af de fleste akutte og kroniske diabeteskomplikationer har været faldende fra 2006 til nu. Men det parallelle fald i dødelighed har betydet, at prævalensen af en del komplikationer har været stigende, fordi personer med diabetes lever længere med komplikationer
Desuden betyder den store stigning i prævalensen af T2DM, at et meget stort antal personer med diabetes lever med kroniske komplikationer. Dette er især tilfældet for hjertekarsygdom (CVD), som findes hos >100.000 personer og diabetisk nyresygdom (CKD) og moderat-svær retinopati, som findes hos ca. 40.000
Ætiologi og patogenese
Type 2-diabetes skyldes et samspil mellem ikke-modificerbare og modificerbare risikofaktorer
Ikke-modificerbare risikofaktorer
Arv/genetisk disposition, der består i en kombination af gener, som har indvirkning på fedmeudvikling, insulinsekretion og insulinvirkning
- Man arver en disposition, men det er livsstilsforhold som i stor grad afgør, om man udvikler sygdommen
- Livstidsrisikoen øges, hvis en af forældrene har type 2-diabetes. Generelt øges risiko jo flere nære pårørende, forældre eller søskende der har diabetes
- Gestationel diabetes (GDM) disponerer for senere udvikling af type 2-diabetes
Etnicitet
Alder
Modificerbare risikofaktorer
Overvægt/fedme
Overvægt og fedme (BMI > 30 kg/m2) forværrer insulinresistens hos disponerede personer, særlig synes intraabdominal fedt at spille en rolle
I den voksne befolkning ældre end 35 år er mere end 60 % overvægtige (BMI≥25 kg/m2), og 18 - 22 % er svært overvægtige (BMI≥30 kg/m2). Generelt ligger tallene lidt højere for mænd end kvinder
Risikoen for type 2 diabetes stiger eksponentielt med stigende BMI. Et BMI > 35 øger risikoen for at udvikle type 2-diabetes med en faktor 50 - 100. Risikoen for type 2-diabetes er særlig høj ved abdominal fedme
Fysisk aktivitet
Personer med høj fysisk aktivitet har alt andet lige en 40 - 60 % lavere risiko for at udvikle diabetes, sammenlignet med personer med lav fysisk aktivitet. 40 % af personer med type 2 diabetes i Danmark er mindre fysisk aktive end det anbefalede
Andre sygdomme forbundet med øget risiko for at udvikle type 2 diabetes
Hypertension
Hjerte-kar-sygdom
Lipidforstyrrelser med lavt HDL og høje triglyceridniveauer
Polycystisk ovariesyndrom (PCOS)
Alvorlig psykisk sygdom, hovedårsagen er formentlig den medicinske behandling
Brug af kortikosteroider som har diabetogen effekt, som hovedregel ved doser >30 mg prednisolon
ICPC-2
ICD-10
Opsporing af type 2-diabetes
Med det mål at opspore patienter med type 2 diabetes tidligt i sygdomsforløbet undersøges nedenstående grupper med de anførte intervaller:
Udredning med 1 års mellemrum - patienter med kendt:
Hjerte-kar-sygdom (fx AMI og atrieflimmer)
HbA1c 42-47 mmol/mol og risiko for hjerte-karsygdom
- Alder 40 - 59 og Score2 > 5
- Alder 60 - 69 og Score2 >7,5 %
- Alder 70 - 65 og Score2 > 10 %
Længerevarende fast behandling med farmaka, som øger risikoen for diabetes, fx prednisolon eller antipsykotika
Familiær disposition til diabetes (førstegradsslægtning)
Tidligere graviditetsdiabetes
PCOS
Etniske grupper fra populationer med genetisk øget risiko, herunder indvandrere og efterkommere fra Asien, Afrika og Mellemøsten, afhængigt af egen læges skøn ud fra øvrige risikofaktorer og alder (> 35 år)
Personer med svær psykisk sygdom, fx skizofreni og bipolar lidelse
Personer med 2 eller flere af nedennævnte risikofaktorer:
Overvægt
Høj alder
Lavt aktivitetsniveau
Rygere
Familiær disposition til hjerte-kar-sygdom og/eller type 2-diabetes (førstegradsslægtninge)
Albuminuri
Diagnostiske kriterier
Diagnose: HbA1c ≥ 48 mmol/mol. Diagnosen skal altid bekræftes ved fornyet måling, og altid med samme diagnostiske test, som blev anvendt første gang
For enkelte patientgrupper kan HbA1c ikke anvendes diagnostisk. Dette drejer sig om tilstande, hvor erytrocytternes levetid er påvirket, fx:
Alkoholisme
Svær jern- og B12-mangel
Nyreinsufficiens
Hæmoglobinopatier
Hæmatologiske sygdomme, der påvirker erytrocytternes levetid
Før HbA1c-niveauet påvirkes væsentligt af ovenstående tilstande, er de ofte så udtalte, at de vil være klinisk erkendt. I sådanne situationer anvendes de diagnostiske kriterier med fasteglukose og glukosebelastning:
Faste plasma glukose ≥ 7.0 mmol/l eller 2 timers venøs plasmaglukose ≥ 11.1 mmol/l efter peroral glukosebelastning
Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY. En gruppe, som er kendetegnet ved reduceret insulinsekretion og normal eller kun let nedsat insulineffekt. Tilstanden er autosomalt dominant arvelig og har ingen ubetinget insulinafhængighed og ingen eller lille ketosetendens
Tilstand bør overvejes som differentialdiagnose til type 1 diabetes ved følgende karakteristika:
Alder ved diagnose < 35 år
HbA1c < 58 mmol/l
En forældre med diabetes
Specielle træk (f.eks. nyrecyster, delvis lipodystrofi, maternelt nedarvet døvhed, svær insulinresistens med fravær af fedme)
Omkring 1-2 % af al diabetes skyldes MODY
Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood, LADA
Dette er en langsomt debuterende type 1 lignende tilstand. Den kan se i alle aldersgrupper
Disse patienter er ofte tyndere og har hurtigere behov for øgning af den glukosesænkende behandling
C-peptid i niveauet 200 – 600 pmol/l og tilstedeværelse af Anti-GAD taler for diagnosen
Formentlig består den samlede gruppe af personer med type 2 diabetes af nogle undergrupper, som kan karakteriseres ved graden af insulinresistens og graden af insulinsekretions defekt Dette forhold undersøges i forskningsregi, og med tiden er det sandsynligt, at det også vil påvirke valg af behandling, men aktuelt er det ikke tilfældet
Planlægning af behandlingsforløb for nykonstateret diabetes
Det anbefales på diagnosetidspunktet:
At afdække den enkelte patients livsstil, viden, holdninger og ressourcer
At få et overblik over, hvilke komplikationer patienten eventuelt allerede har
At få et overblik over patientens risikofaktorer
At sætte behandlingsmål sammen med patienten
Dette danner grundlag for planlægning af rådgivning, behandling og evt. henvisning til kommunale rehabiliteringstilbud eller hospital. Beslutninger om behandling tages i samarbejde med patienten og skal være proaktive samt baseret på individuelle præferencer, prognoser og komorbiditet
Overordnet skal personer med type 2 diabetes uden eller med lettere komplikationer behandles i almen praksis, medens personer med udtalte komplikationer behandles på hospital. I nedennævnte tilfælde kan henvisning til hospitalsbehandling være relevant:
Mistanke om type 1 diabetes
Svært dysreguleret diabetes og/eller tendens til hypoglykæmi
Behandlingsmålet kan ikke opnås i almen praksis trods forsøg på optimering
Signifikante komplikationer f.eks.
Svære eller recidiverende fodsår, Charcot-fod, svær perifer arteriel insufficiens
Progredierende albuminuri (UACR 30-300 mg/g) trods relevant behandling
Kvindelige diabetespatienter med graviditet eller graviditetsønske
Hospitalernes diabetesambulatorier har specifikke telefonnumre, hvor den praktiserende læge kan få rådgivning og sparring, samt afklaring af om en given patient skal henvises til et hospitalsambulatorium
Henvisning til kommunal rehabilitering
Henvis motiverede patienter til kommunale rehabiliteringstilbud. Muligheder varierer lokalt, men almen praksis skal blot henvise patienten til en afklarende samtale, så finder patienten og kommunal medarbejder i fællesskab det rette tilbud til patienten. Kommunale rehabiliteringstilbud omfatter:
Sygdomsspecifik undervisning
Self-management education. Målet er at styrke patientens egenomsorg og mobilisere patientens netværk og personlige ressourcer
Diætvejledning. De anbefalinger om kost, som gives til befolkningen generelt, gælder også for personer med type 2-diabetes
Træning. Moderat fysisk aktivitet mindst 30 minutter dagligt anbefales
Rygeafvænning, hvor der er relevant
Hjælp til vægttab hvor det er relevant
Undersøgelser ved debut omfatter
Kliniske undersøgelser
Højde og vægt - beregn BMI (Body Mass Index = vægt i kg/(højde i m2)
Blodtryk
Stetoskopi, ødemer mhp. hjertesygdom og arteriosklerotisk sygdom
Screening bør foretages med måling af UACR i morgenurin. Kan en morgenurinprøve ikke opnås, kan en urinprøve, der er taget på et tilfældigt tidspunkt, fx i forbindelse med konsultationen, anvendes til screening
Grænseværdien for normale er <30 mg/g. Værdier over omtales under et som albuminuri og opdeles i moderat albuminuri, værdier på 30-300 mg/g (tidligere benævnt mikroalbuminuri), og stærkt øgede værdier over 300 mg/g (tidligere benævnt makroalbuminuri)
For at stille diagnosen albuminuri og dermed klinisk nyresygdom kræves mindst 2 forhøjede værdier taget med 1 til 12 ugers interval
Andre undersøgelser
Ekg anvendes ikke som rutineundersøgelse, men tages hvis klinikken taler for det. Patienten udspørges systematisk om symptomer på arteriosclerotisk hjertesygdom og/eller hjertesvigt - er der mistanke om en af disse, henvises patienten til specifik undersøgelse for dette
Eventuelt supplerende undersøgelser ved mistanke om bagvedliggende sygdom
Serum C-peptid er et mål for egenproduktion af insulin og kan sammen med anti-GAD være nyttig, hvis man er i tvivl om, hvilken type diabetes der foreligger, for eksempel en langsomt udviklende type 1-diabetes (LADA)
Nogle studier indikerer, at op til 10 % af type 2-diabetes patienterne reelt har LADA. Disse patienter er ofte slanke(re), og det er vigtigt, at de påbegynder insulinbehandling tidligt
Lave værdier betyder insulinmangel, og indikerer type 1-diabetes og insulinafhængighed
Påvisning af anti-GAD (antistoffer mod glutaminsyre decarboxylase) viser, at der foreligger antistoffer mod øcellerne i pancreas
En positiv anti-GAD titer tyder på, at patienten har en type-1 diabetes (klassisk type 1- eller LADA)
Forhøjet hos ca. 80 % ved debut af type 1-diabetes
Man bør overveje at analysere anti-GAD på slanke patienter med formodet type 2-diabetes på diagnosetidspunkt
Anti-GAD >5 U/L vurderes som positiv
Øjenlægeundersøgelse
Tilrådes på diagnosetidspunktet
Derefter med 1, 2 eller flere års mellemrum, afhængig af tilstedeværelse af forandringer på retina. Kontrolhyppighed afhænger af, om der er diabetisk retinopati
Undersøgelse af distal puls, sår, trykpunkter, deformiteter, bio-tensiometri eller monofilamenttest
Tilbyde henvisning til fast fodterapi
Behandling
Formålet med behandlingen af patienter med type 2-diabetes er:
At øge livskvaliteten
At fjerne eller lindre symptomer
Forhindre akutte komplikationer som alvorlig hypoglykæmi eller hyperglykæmi
At forhindre eller udskyde udviklingen af diabetiske makro- og mikrovaskulære komplikationer
Makrovasculære, dvs. iskæmisk hjertesygdom og stroke
Mikrovasculære, dvs. retinopati, nefropati og neuropati
At nedsætte den forhøjede dødelighed
Mål og krav til kontrol og behandling skal afpasses anden alvorlig sygdom og forventet levealder
Vægtreduktion
Er vigtig i behandlingen og kan måske overflødiggøre en betydelig del af den medicinske behandling
Fysisk aktivitet
Har stor effekt på reguleringen af blodsukkeret og bidrager til at beskytte mod komplikationer
Medikamentel behandling af hypertension, lipidforstyrrelser og i nogen udstrækning hyperglykæmi forebygger udviklingen af makrovaskulære komplikationer
God blodsukkerkontrol og blodtrykskontrol forebygger udviklingen af mikrovasculære komplikationer dvs. retinopati, nefropati og neuropati
Generelt om behandlingsmål
De ideelle behandlingsmål for den enkelte patient er individuelle
Behandlingsmål kan kun opnås i et respektfuldt samarbejde med patienten − og i et ofte tæt samarbejde med behandlere i den øvrige del af sundhedsvæsenet
Patienten rådgives og vejledes til at sætte sig mål for behandling og livsstil under hensyntagen til ressourcer og ønsker
Der skal foretages en afvejning mellem den individuelle behandlingsgevinst, og belastningen det medfører at nå behandlingsmål
En god dialog om mål, og eventuelt manglende målopnåelse, er vigtig
Biokemiske generelle behandlingsmål
Man tilstræber følgende behandlingsmål
HbA1c mål
HbA1c < 48 mmol/mol.
Tilstræbes de første år efter diagnosen, hvor det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Det ser ud til at være vigtigt for forebyggelsen af særligt mikrovaskulære komplikationer på lang sigt
HbA1c < 53 mmol/mol.
Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer
HbA1c < 58 mmol/mol.
Hos skrøbelige patienter (lang diabetesvarighed, fremskreden alder, megen ko-morbiditet) og ved svingende blodglukose, hvor polyfarmaci inkluderer lægemidler med risiko for hypoglykæmi.
HbA1c 58-75 mmol/mol.
Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, f.eks. komplekse/skrøbelig ældre, er et HbA1c på 58-75 mmol/mol acceptabelt
BT mål
Blodtryk ≤ 130/80 mmHg
Ved langvarig diabetes, høj biologisk alder og behandlingsresistens sættes højere individuelle mål: <140/85 mmHg
Anbefalinger for skrøbelige ældre og dement: Der anbefales mindre stram blodtryksregulation efter en individuel vurdering (systolisk BT 140-150 mmHg)
Lipider mål
Behandlingsmål for alle patienter uden klinisk hjerte-karsygdom, eller meget høj risiko for dette, er LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l
Behandlingsmål for patienter i meget høj risiko for udvikling af hjerte-kar sygdom er LDL -kolesterol < 1,8 mmol/l og mindst 50 % reduktion af udgangsniveau
Definition af høj risiko: Mikroalbuminuri eller 3 eller flere af følgende risikofaktorer:
Alder > 60 år
Mandligt køn
Familiær disposition til tidlig hjerte-kar sygdom (< 55 for mænd , < 65 for kvinder)
Dysreguleret hypertension ( > 130/80 trods behandling)
Rygning > 10 pakkeår
Behandlingsmål ved manifest hjerte-kar sygdom (tidligere AKS, CABG/PCI, iskæmisk apopleksi /TCI med signifikant plaque ved ultralyd) er LDL-kolesterol < 1,4 mmol/l og mindst 50 % reduktion af udgangsniveau
Anbefalinger for skrøbelige ældre og demente:
Behandling anbefales til patienter med kendt hjerte-kar-sygdom
Opstart af behandling til patienter uden kendt hjerte-kar-sygdom er sjældent indiceret og bør overvejes nøje
Figur 1: Personcentreret behandling af type 2 diabetes
Hvad kan patienten selv gøre?
Kortlæg patientens motivation for at lave livsstilsændringer, brug evt. motivationsskema. Spørgsmål i afdækningen er:
Hvor fysisk aktiv er du?
Egenbehandlingen er helt afgørende for at opnå en vellykket behandling af diabetes
Patienten bør forstå sin sygdom og bør deltage aktivt i de terapeutiske beslutninger. Dette sikrer bedst mulig gennemførelse af behandlingen
Kostråd + fysisk aktivitet synes at give bedre resultater end kostråd alene
Non-farmakologisk behandling
Kost - anbefalinger
Kostvejledning er en vigtig del af behandlingen ved diabetes
Generelle anbefalinger, som gælder for kosten i befolkningen, gælder også ved type 2-diabetes
Spis 3 hovedmåltider dagligt og 2-3 fiberrige mellemmåltider
Spis rigeligt med kulhydratrig kost - særligt grove kornprodukter og grove grøntsager
Det er primært den samlede mængde kulhydrat og i mindre grad typen af kulhydrat (sukker, stivelse og fibre), der er afgørende for glukose- og insulinresponset efter et måltid
Der er ikke evidens for effekten på glykæmisk kontrol på langt sigt af et relativt lavt kulhydratindtag (< 45 %). Det anbefales derfor fortsat at følge de nordiske næringsstofsanbefalinger (kulhydrat 45-60 %, protein 10-20 %, fedt < 35 % af energiindtaget)
Spar på (tilsat) sukker og sukkerholdige drikkevarer inkl. juice
Kunstige sødemidler kan anvendes og i moderate mængder
Begræns indtag af fedt, specielt mættet fedt og transfedt
Spis mange fibre fra grøntsager, fuldkornprodukter, frugt og bælgfrugter (linser, kikærter, tørrede bønner) som mætter godt
Indtag af fødevarer rige på omega-3-fedtsyrer (fx fisk, hørfrø, nødder og mandler) anbefales for at forhindre eller forebygge progression af hjerte-kar-sygdom
Der er imidlertid ikke evidens for, at kosttilskud med omega-3-fedtsyrer har en gavnlig effekt
Høj-proteindiæter anbefales ikke, da langtidseffekter af proteinindtag over 20 % hos personer med diabetes er ukendt
Begræns indtaget af salt
De almindelige kostrekommandationer for indtagelse af mineraler og vitaminer gælder også ved type 2-diabetes
Hvis man indtager alkohol, anbefales et moderat forbrug, svarende til dagligt én enhed for kvinder og to enheder for mænd, eller mindre
Fysisk aktivitet
Generelle anbefalinger om fysisk aktivitet i befolkningen gælder også ved type 2-diabetes
Alle patienter, som har mulighed for det, bør udføre en form for moderat aktivitet mindst 30 minutter dagligt
Moderat aktivitet kendetegnes ved at give et samlet energiforbrug på minimum 1.000 kcal per uge (4,2 MJ), dvs. 150 kcal (630 kJ) per dag, fx 30 minutters hurtig gang
Det kan være gunstigt at øge aktivitetsniveauet til 60 minutter dagligt, hvis man kan prioritere dette
Diskuter og læg en plan for fysisk aktivitet med den enkelte patient
Type aktivitet
Øg hverdagsaktiviteterne
Gå til og fra butikken
Tag altid trappen
Gå eller cykle til arbejde
Øg motionsrelaterede aktiviteter
Gåture i hurtigt tempo
Ture på cykel
Svømning, vandgymnastik
Gymnastik eller low-impact aerobic
Styrketræning
I den udstrækning det tilbydes af den lokale kommune, bør patienten med type 2 diabetes tilbydes superviseret aerob træning af lav til moderat intensitet
Frekvens
Dagligt, minimum 30 minutter. Men aktiviteten må gerne deles i sekvenser af fx 10-15 minutters varighed. Ifølge en dansk undersøgelse giver korte intervaller mindst lige så god forbedring af den glykæmiske kontrol
Fokuser på aktiviteternes frekvens og varighed frem for intensitet
Effekter af fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet øger glukoseoptagelsen i kroppens celler uafhængigt af insulin og vægtreduktion
Effekten øges med størrelsen på det fysiske arbejde
Effekten er størst hos dem, som i udgangspunktet er lidt fysisk aktive
Øget fysisk aktivitet kan reducere HbA1c
Hos patienter med kort diabetes varighed, < 5 år, kan intensiv fysisk aktivitet (4 - 6 timer/uge) reducere behov for glukosesænkende medicin, eventuelt helt stoppe behovet for glukosesænkende medicin
Udholdenhedsaktiviteter og styrketræning ser ud til at have ligeværdige effekter
Fysisk aktivitet har også positiv effekt på andre risikofaktorer:
Forholdsregler forbundet med fysisk aktivitet og diabetes
Intensitet
Ved mistanke om angina bør man henvises til hjerteundersøgelse på kardiologisk afdeling
Øget forekomst af perifer neuropati og muligheder for stum iskæmi bør undersøges ved ønske om høj træningsintensitet
Lavt blodsukker
Fysisk aktivitet bedrer insulinfølsomheden. Dette kan vare ved i mange timer efter, at aktiviteten er slut
Ved brug af insulin kan der være behov for at tilføre hurtigt absorberbare kulhydrater før, under og/eller efter fysisk aktivitet
Styrketræning
Ved mistanke om hjerte- og karsygdom bør øvelser, som medfører Valsalva-manøvrer eller statiske belastninger undgås, på grund af betydelig, forbigående blodtryksstigning
Kontraindikationer for højintensiv fysisk aktivitet
Ustabil angina pectoris
Autonom neuropati
Udtalt retinopati med blødninger
Ved nyresygdom kan højt systolisk blodtryk under fysisk aktivitet (>180-200) potentielt forværre udvikling af nyreskaden
Ved perifer neuropati er der risiko for skader på fødder og led
Ukontrolleret hjertearytmi
Vægtreduktion
Anbefalinger
Ved overvægt (BMI >25) og diabetes vil en vægtreduktion på 5-10 % kunne give signifikant reduktion i blodglukoseniveauet
Vægtreduktion kan opnås ved reduceret energiindtag og øget fysisk aktivitet
Vægtreduktionsbehandling bør inkludere en periode med stabilisering af ny vægt, da ny vægtstigning efter et initialt vægttab ses hyppigt
Fysisk aktivitet (30-60 minutter dagligt) bidrager positivt i vægtreduktionsfasen, og er vigtigt for at forebygge ny vægtstigning efter et initialt vægttab
Både energireduceret kost, som har lavt indhold af fedt eller lavt indhold af kulhydrater, kan benyttes for at opnå vægtreduktion i en periode på op til 1 år
Uanset hvilken kostsammensætning man vælger, er det vigtigt, at kosten dækker behovet for vitaminer, mineraler, antioxidanter og fibre, og har en fornuftig balance mellem de forskellige fedttyper
Vægtreducerende medikamenter i en periode kan bidrage til at give yderligere vægtreduktion på 2-6 kg, ud over det som opnås med livsstilsændringer, og kan bruges i en vægtstabiliserende fase
Henvisning til fedmekirurgi bør overvejes ved type 2-diabetes og BMI > 35 kg/m2
Fedmekirurgi er et behandlingsalternativ, hvor alle andre behandlingstiltag er forsøgt uden at nå målet
Det er vist, at fedmekirurgi kan føre til remission af diabetes, særligt hos personer med kort diabetesvarighed (< 5 - 8 år)
Men mellem 10-20 % af alle opererede oplever postoperative bivirkninger, og den postoperative dødelighed varierer mellem 0,1-2 %
Hos personer med kortvarig diabetes, < 5 - 6 år siden debut og specielt kort efter debut, er der gode holdepunkter for, at en diætist eller sygeplejerske superviseret hypokalorisk diæt (3 - 5 måneders VLCD måltidserstatning svarende til ca. 804 kcal/dag med gradvis genoptagelse af normal kost som medfører et vægttab på 10 - 12 kg, og som efter 2 år fortsat er 7 - 8 kg), kan føre til fuld remission af diabetes hos 30 - 40 %
Rygning
Anbefalinger
Patienter, som ryger, bør tilbydes råd om ændring af rygevaner og opfølgning og hjælp for at gennemføre dette
Cigaretrygning synes at øge insulinresistensen
Rygning er en betydelig ekstra risikofaktor for at få hjerte- og karsygdom
Rygestop er den vigtigste risikofaktorreduktion ved diabetes
Jeg vil anbefale dig at stoppe, og jeg kan hjælpe dig
Hvis patienten ønsker at holde op med at ryge, bør man vurdere behovet for medikamentel støtte i processen
Medicinsk behandling med bupropion kan anvendes, men med forsigtighed ved ustabil diabetes på grund af reduktion af krampetærsklen
Farmakologisk behandling - hyperglykæmi
Generelt
Anbefalinger
Vurder om patienten har diabetes med eller uden klinisk hjerte-karsygdom eller diabetisk nyresygdom
Ved diabetes uden klinisk hjerte-karsygdom eller diabetisk nyresygdom
Vejled patienten i livsstilsændringer og start samtidig eller indenfor 3-6 mdr. behandling med metformin, i langsomt stigende doser, uafhængig af HbA1c
Intensiver behandlingen, hvis behandlingsmålet ikke nås, eller HbA1c er steget > 5 mmol/mol over det individuelt fastsatte behandlingsmål ved 2 konsekutive målinger
Hvis patienten udvikler klinisk hjerte-karsygdom eller diabetisk nyresygdom, skal der opstartes behandling med SGLT2 eller alternativ GLP-1-RA uanset HbA1c
Ved diabetes med klinisk hjerte-karsygdom eller diabetisk nyresygdom
Start behandling med SGLT2 hæmmere, eller hvis dette ikke tåles GLP-1-RA
Efter initiering af SGLT2 eller GLP-1-RA opstartes metformin
Såfremt HbA1c ikke normaliseres indenfor få måneder tillægges metformin
Udarbejd sammen med patienten en behandlingsplan, hvor valg af supplerende behandling baseres på den enkelte patients sygdomsbyrde, ressourcer og præferencer sammenholdt med fordele og ulemper ved de enkelte - se figur nedenfor
Metforminbehandling skal pauseres ved svær akut sygdom (f.eks. høj feber, vedvarende opkastninger eller diarré), eller hvor der er risiko for svær nedsat nyre- eller leverfunktion (risiko for laktatacidose). Dette er primært relevant for indlagte patienter.
SGLT-2 behandling bør ligeledes pauseres ved svær akut sygdom (f.eks. høj feber, vedvarende opkastninger eller diarré) grundet lille risiko for diabetisk ketoacidose (evt. euglykæmisk ketoacidose).
Overordnet algoritme for valg af glukosesænkende præparater
A. Hjertekarsygdom = iskæmisk hjertesygdom, cerebral iskæmi, perifer arteriel insufficiens. Hjertesvigt = påvist reduceret EF. Nyresygdom ved diabetes = diabetisk makroalbuminuri (uanset eGFR) eller mikroalbuminuri med eGFR<60. B. 2. valget umiddelbart efter optitrering af metformin uafhængig af opnået HbA1c C. Kardiovaskulære risikofaktorer: Alder > 60 år; Mandligt køn; Familiær disposition til tidlig debut af kardiovaskulær sygdom (<55 år for mænd, < 65 år for kvinder); Dysreguleret hypertension > 130/80 mmHg trods behandling; Dyslipidæmi > 1,8 mmol/l trods behandling; Rygning > 10 pakkeår D. 2. valget hvis behandlingsmålet ikke kan opnås. Individuel vurdering baseret på ønsket glukosesænkende effekt potentiel vægt reducerende effekt (GLP-1-RA og SGLT-2-hæmmer), egen insulinproduktion (mål evt. C-peptid), potentielle bivirkninger, pris og patientens præferencer i øvrigt. Hverken DPP-4-hæmmer, sulfonylurinstoffer eller insulin medfører en øget kardiovaskulær risiko. Anvendelse af pioglitazon er en specialistopgave og er derfor ikke medtaget i figuren.
Valg af supplerende lægemiddel
Lægemiddel nr. 2 kan være fra en af følgende grupper:
I den efterfølgende tabel er anført den forventede effekt, virkninger og bivirkninger for de forskellige lægemiddelgrupper. Mht. reduktionen i HbA1c -niveau er de for metformin angivet som 1. valgspræparat og for de øvrige, når det gives sammen med metformin, dvs. som 2. valgspræparat.
Lægemiddel
Reduktion i HbA1c-niveau
Virkning
Vigtigste bivirkninger
Oplagte patienter
Biguanider
7-15 mmol/mol
Sænker glukoseniveauet via en række mekanismer, som ikke er fuldstændig afklarede. Den hepatiske glukoseproduktion reduceres, insulins virkning forbedres, og tarmfloraen ændres.
Gastrointestinale 15 %
B12-vitaminmangel
Associeret med laktatacidose (risiko kun ved betydende nyreinsufficiens og akut svær sygdom)
Førstevalg til alle patienter med type 2-diabetes.
Undgå ved eGFR < 30 ml/min.
Sulfonylurinstoffer(SU)
6-10 mmol/mol
Stimulerer betacellernes insulinproduktion.
Hypoglykæmi
Vægtøgning
Patienter der ønsker en billig behandling.
Undgå ved: hypoglykæmi på behandling, alkoholmisbrug, skrøbelige ældre, risikoerhverv.
GLP-1-analoger
9-17 mmol/mol
Stimulerer den glucoseafhængige insulinsekretion fra β-cellerne, hæmmer glukagonsekretionen og nedregulerer appetitten. Desuden hæmmes peristaltikken i tarmen.
Injektionsbehandling
Gastrointestinale 15-50 %
Galdesten og akut pancreatit (usikkert)
DPP-4-hæmmere
5-9 mmol/mol
Hæmmer det enzym, der nedbryder kroppens GLP-1.
Gastrointestinale bivirkninger < 5%
Hjerteinsufficiens (saxagliptin)
Akut pancreatitis (usikkert)
Patienter med nedsat nyrefunktion (obs. dosisreduktion).
Undgå ved pankreassygdom.
SGLT-2 hæmmere
6-9 mmol/mol
Hæmmer SGLT-2-receptorerne i nyreglobuli og dermed glukose reabsorptionen, hvorved patienten får glukosuri.
Vægttab
Genitale svampeinfektioner og urinvejsinfektioner (2 x så hyppigt hos kvinder)
Dehydrering/hypotension
Ketoacidose (usikkert)
Patienter med etableret kardiovaskulær sygdom
Behandlingen bør pauseres ved dehydrering/hypotension.
Basale insuliner
Effekt afhænger af dosis
Injektionsbehandling
Hypoglykæmi
Vægtøgning
Behandlingsrefraktære patienter, som kan varetage blodsukkermålinger eller har hjælp til dette.
Undgå eller anvend med forsigtighed ved: stor risiko for alvorlig hypoglykæmi, alkoholmisbrug, risikoerhverv.
Glitazoner
11 mmol/mol
Vægtøgning
Ødemer/hjerteinsufficiens
Frakturer
Associeret til blærecancer
Kun til udvalgte patienter, som ikke tåler anden behandling.
Undgå ved : hjerteinsufficiens, osteoporose (postmenopausale kvinder) og leverinsufficiens.
Figur 3: Egenskaber ved 2. valgs behandling
Patienten uden klinisk hjertekarsygdom eller diabetisk nyresygdom
Hvis patienten ikke har kendt klinisk hjertekarsygdom eller diabetisk nyresygdom, hviler beslutningen om 2. og yderligere supplerende valg af lægemidler fortsat grundlæggende på en afvejning af de beskrevne faktorer hos den enkelte patient og lægemidlernes egenskaber, erfaringsgrundlaget og prisen
Effekten på glukoseniveauet, eventuel vægtændring samt risikoen for hypoglykæmi eller andre bivirkninger er afgørende for den individualiserede behandling
Patienten med klinisk hjertekarsygdom eller diabetisk nyresygdom
Ved hjerteinsufficiens og behandling med SGLT-2-hæmmer ses desuden reduceret risiko for hospitalisering uanset, om der er klinisk hjerteinsufficiens eller ej. Har patienten hjerteinsufficiens eller er i risiko for dette, bør valget primært være en SGLT-2-hæmmer
Der foreligger ikke studier af, hvorvidt den gunstige effekt af en kombination af SGLT-2 hæmmere og GLP-1 antagonister er additiv
Ved nefropati foretrækkes en SGLT-2 hæmmer, der er vist at forebygge udvikling og progression af nefropati. SGLT-2 hæmmere bør anvendes til patienter med eGFR ned 25 -20 ml/min, ved e-GFR < 45 - 40 ml/min er den glukosesænkende effekt beskeden/ ophørt, men den nyrebeskyttende er uændret tilstede. Alternativt kan anvendes en GLP-1, der forebygger udvikling af nefropati. Ved eGFR < 30 ml/min kan GLP-1 anvendes
3. valg eller supplerende behandling
Er HbA1c vedvarende utilfredsstillende, og er mulighederne for yderligere livsstilændring udtømte eller ikke realistiske, overvejes 3. valg eller supplerende behandling til metformin og 2. valget. I nedenstående figur 4 er vist mulighederne for tillæg til metformin og 2. valget
Hvis patienten har klinisk hjertekarsygdom, foretrækkes en SGLT-2-hæmmer eller en GLP-1-RA med dokumenteret effekt på den kardiovaskulære risiko. Har patienten hjerteinsufficiens eller diabetisk nefropati, foretrækkes en SGLT-2-hæmmer
Ud over dette mangler der evidens for valg af præparat nr. 3. Valget må derfor træffes ud fra egenskaber hos patienten, inklusive præferencer og lægemidlets egenskaber og pris. Man skal dog være opmærksom på følgende:
Tillægges der til behandling med SGLT-2-hæmmer eller GLP-1-RA yderlig behandling med sulfonylurinstof eller insulin, bør dosis af disse eventuelt reduceres, indtil der er overblik over effekten, især hvis HbA1c er < 70
Figur 4: Kombinationer ved 3. valg
Præparater
Sundhedsstyrelsen udarbejder løbende rekommandationer for valg af om lægemidler – Den Nationale Rekommandationsliste (NRL). Rekommandationerne bygger på fokuserede spørgsmål, litteratursøgning, gennemgang af evidensen for lægemidlernes effekt og bivirkninger og inddragelse af kliniske erfaringer
Rekommandationerne for de enkelte lægemiddel grupper er opbygget, således at lægemidlerne klassificeres som:
Rekommanderet
Rekommanderet i særlige tilfælde
Ikke rekommanderet
I den efterfølgende gennemgang er de lægemidler, som er klassificeret som rekommanderet i henhold til den seneste version af Den Nationale Rekommandationsliste for type 2 diabetes og samtidig har generelt tilskud i henhold til oversigt over tilskudsstatus for lægemidler mod type 2 diabetes pt. 25. november 2024, beskrevet
Bedre virkningen af insulin, øget insulinfølsomhed, sandsynligvis ved at øge glukoseoptagelsen i muskulaturen og ved at reducere frigørelsen af glukose fra leveren
Som følge af reduktion i blodsukkeret reduceres fedtindholdet i blodet (triglycerider), hvilket kan bidrage til mindre aterosclerosis
Præparatet giver ikke klinisk relevant hypoglykæmi eller vægtstigning
Indikation
Førstevalgspræparat til alle type 2 diabetes patienter
Det anbefales at starte behandlingen med metformin på diagnosetidspunktet eller inden for 3 -6 mdr.
Dosering
Almindelig vedligeholdelsesdosis er 500-2000 mg per døgn, døgndoser over 500 mg fordeles på 2-3 doser
Startdosis: 500 mg morgen, øg gradvist, fx 500 mg per uge
Hvis eGRF er 30-60 ml/min, kan metformin anvendes med forsigtighed, idet dosis halveres, og nyrefunktionen kontrolleres regelmæssigt
Hvis eGFR er < 30 ml/min., skal metformin seponeres
Bivirkninger
Mavegener
Nedsat madlyst, kvalme, mavesmerter, diarré. Kan måske undgås ved at øge dosis forsigtigt
Mavegenerne er ofte en begrænsende faktor i forhold til at nå maksimal doseringen
Nedsat vitamin B12 og øget homocystein?
Langvarig metformin-brug kan føre til malabsorption af vitamin B12 og øget homocystein
Det er foreløbig uafklaret, om disse patienter bør behandles med vitamin B12- og folattilskud
Metformin kan give lactatacidose, men tilstanden er yderst sjælden hos personer med normal nyrefunktion, og der er derfor ikke grundlag for særlige forholdsregler
Hos patienter med nedsat, specielt markant nedsat nyrefunktion er der formentlig en øget risiko, hvorfor metformin er kontraindiceret hos denne gruppe patienter
Forholdsregler/kontraindikationer
Man bør være forsigtig hos ældre patienter med hjerte-, nyre- og leversygdom, nedsat almentilstand og alkoholisme
Ved moderat til svært nedsat nyrefunktion er det mest sikkert at behandle med insulin, men undtagelsesvis kan DPP4-hæmmer, pioglitazon eller SU anvendes under tæt kontrol af nyrefunktionen
Medikamentet kan reducere absorptionen af vitamin B12, som bør kontrolleres 1 x årligt
Præparatet skal seponeres 2-3 dage før røntgenundersøgelser med brug af jod-holdige kontrastmidler på grund af faren for akkumulering ved nyresvigt og øget fare for lactatacidose. Inden behandlingen genoptages, skal det sikres, at nyrefunktionen er normal
Behandling af type 2-diabetes for at bedre glykæmisk kontrol i kombination med metformin, når der ikke er opnået adækvat glykæmisk kontrol
Kan benyttes i monoterapi når metformin er kontraindiceret eller grundet metformin-intolerans
Præparaterne er vægtneutrale, med få bivirkninger, medfører fald i blodtryk, og der er ingen risiko for hypoglykæmi
Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet < 5 mmol/mol inden for seks måneder), bør behandlingen seponeres
Dosering
Sitagliptin: 100 mg 1 x dagligt (obs reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion)
Både sitagliptin, alogliptin og vildagliptin findes som kombinationspræparater med metformin: Sitagliptin/metformin: 50 mg/850 mg og 50/1000 mg; begge doseres x 2 dagligt
Virkning
Klassificeres som en inkretin-forstærker
Hindrer hydrolysering af inkretinhormoner via enzymet DPP-4 og øger derved plasmakoncentrationen af de aktive former af inkretinhormonerne: glukagonlignende peptid-1 (GLP-1) og glukoseafhængig insulinotropt peptid (GIP)
Inkretinhormoner frigøres fra tarmen og øges som respons på et måltid. Ved normale og forhøjede blodglukoseniveauer øges GLP-1 og GIP-biosyntesen, og produktionen og frigivelsen af insulin
I tillæg sænker GLP-1 glukagonsekretionen. Normalt glukagonrespons på hypoglykæmi svækkes ikke
Bivirkninger
Kvalme, og diverse mavegener er rapporteret
Øvre luftvejsinfektion og urinvejsinfektion er rapporteret
Gliclazid foretrækkes pga. lavere risiko for hypoglykæmi end de andre stoffer i gruppen, sekundært glimepirid
Indikationer
Type 2-diabetes, særligt hos slanke personer
Hvis der ikke er tilfredsstillende effekt efter 2-3 måneder, skal seponering og anden behandling overvejes
Dosering
Start forsigtigt med en halv eller én hel tablet af mindste tabletstyrke, og øg med 1 uges interval
Virkninger
Stimulerer pankreas til øget produktion af insulin
Kombination med enkelte andre medikamenter kan forstærke den blodsukkersænkende virkning (sulfonamider, antiflogistika, betablokkere, cimetidin og alkohol)
Bivirkninger
Allergiske og toksiske reaktioner kan forekomme
Forholdsregler
Præparaterne kan forårsage hypoglykæmi. Ved gentagne episoder med lavt blodsukker skal dosis reduceres eller seponeres
Hypoglykæmier kan blive langvarige, hospitalsbehandling ofte påkrævet
Størst fare ved svækket nyre- eller leverfunktion, og ved interaktioner med anden medicin eller alkohol
Bør undgås ved alkoholmisbrug, hos ældre eneboende, erhvervschauffører, stilladsarbejdere
Nogle sulfonylurinstoffer har metabolitter, der udskilles renalt og kan give hypoglykæmi ved kronisk nedsat nyrefunktion, hvorfor dosis bør reduceres
Kontraindiceret ved graviditet og amning, eller ved alvorlig leversvigt
Behandling af type 2-diabetes for at bedre glykæmisk kontrol i kombination med metformin, når der ikke er opnået adækvat glykæmisk kontrol
Reducere morbiditet og mortalitet (empagliflozin) hos personer med type 2 diabetes og klinisk hjerte-karsygdom, særligt i relation til hjertesvigt
Kan benyttes i monoterapi når metformin er kontraindiceret eller grundet metforminintolerans
Der ses er typisk et vægttab på 1-3 kg
Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet < 5 mmol/mol (0,5 %) inden for seks måneder, bør behandlingen seponeres
Virkning
Virker ved at blokerer natrium-glucose kotransporter 2 (SGLT2) i nyrerne, der er ansvarlig for reabsorptionen af glucose fra det glomerulære filtrat til kredsløbet. Således øges glucoseudskillelsen i urinen, og glucoseindholdet i blodet falder, når enzymet hæmmes
De nyrebeskyttende effekt og ligeledes hjertebeskyttende effekt er ikke endelig klarlagt
Type 2-diabetes i kombination med metformin, når der ikke er opnået adækvat glykæmisk kontrol
Hos personer med type 2 diabetes og klinisk hjerte-karsygdom er der vist en reduktion i risikoen for ny tilfælde af hjerte-karsygdom for liraglutid og for liraglutids vedkommende også en reduktion i risikoen for død
Studier viser, at præparaterne har hurtig effekt, fører til bedring af glykæmisk kontrol, medfører vægttab, fald i blodtryk, og der er ingen risiko for hypoglykæmi
Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet < 5 mmol/mol) inden for seks måneder og/eller manglende vægttab, bør behandlingen seponeres
Semaglutid inj. 0,25 mg x 1 ugentlig i 4 uger, herefter 0,5 mg x 1 ugentligt. Hvis der efter 8 uger er tilfredsstillende blodsukkerkontrol øges til 1,0 mg x 1 ugentligt
Semaglutid oral. initialt 3 mg 1 gang dgl. i 1 måned. Derefter øges til vedligeholdelsesdosis på 7 mg 1 gang dgl. OBS: grundet dårlig absorption skal tabletten tages forskudt af et måltid:
På tom mave (efter 6 timers faste) når som helst på dagen
I mindst 30 minutter derefter må der ikke indtages andre lægemidler, mad eller drikkevarer
Tabletterne synkes hele med lidt vand (højst ½ glas)
Tabletterne må ikke knuses eller tygges pga. manglende viden om, hvorvidt det kan påvirke absorptionen af semaglutid
Virkning
Syntetiske analoger af det naturlige inkretinhormon glukagonlignende peptid (GLP-1)
Stimulerer bugspytkirtlen til øget insulinproduktion og sekretion, og fører til øget optagelse af glukose i muskel- og fedtvæv
CNS effekt med reduceret appetit og øget mæthedsfølelse
Er også vist at forsinke ventrikeltømning og reducere syresekretion
Bivirkninger
Kvalme, opkast, obstipation og diarré
Tilfælde af akut pankreatit er rapporteret
Kontraindikationer
Skal ikke benyttes ved type 1-diabetes eller type 2-diabetes med manglende insulinproduktion
Insulinbehandling af patienter med type 2-diabetes kan være indiceret, når sygdommen konstateres eller på et hvilket som helst andet tidspunkt i sygdomsforløbet
Skal altid vurderes, når man ikke når behandlingsmålene ved hjælp af kost, motion og tabletter og/eller GLP-1 behandling
Bemærk, at intensivering af livsstilsråd gennem et år hos patienter med dårlig reguleret blodsukkerniveau, som får perorale antidiabetika, kan være mindst lige så effektivt som start af insulinbehandling, men langtidsvirkningen er mere usikker
Behandlingsmål
Aftal behandlingsmål for fastende blodglukose og HbA1c sammen med patienten
For at hindre udvikling af mikrovaskulære senkomplikationer bør man stile imod at opnå HbA1c-værdier på < 53 mmol/mol
For skrøbelige ældre og demente bør man undgå HbA1c < 58 mmol/mol. Niveauet for fastende blodglukose skal da være 6-8 mmol/l
Effekt
God kontrol af blodglukoseniveauet fjerner symptomer på hyperglykæmi, hindrer ukontrollerede og farlige blodsukkerstigninger og reducerer risikoen for retinopati, nefropati og neuropati
Der mangler fortsat klar dokumentation fra klinisk kontrollerede undersøgelser som viser, at god blodsukkerbehandling giver færre kardiovaskulære hændelser
Bivirkninger
Der er lavere risiko for insulinføling ved type 2-diabetes end ved type 1-diabetes, men risikoen stiger jo lavere HbA1c er, jo mindre egenproduktion af insulin patienten har, og ved mere komplicerede behandlingsregimer
Kropsvægten stiger ofte, når insulinbehandlingen påbegyndes. De patienter, som går mest op i vægt, er dem, som har højest HbA1c-værdi ved behandlingsstart og størst reduktion i blodsukkerniveauet. Man kan forvente en vægtstigning på 2-2,5 kg per %-point reduktion i HbA1c
DPP-4-hæmmere, glitazoner, SGLT-2-hæmmere og/eller GLP-1 analoge kan eventuelt fortsættes med det formål at modvirke vægtstigning og holde insulindosis lav
Hvis insulinbehandlingen suppleres med GLP-1-RA, bør insulindosis som hovedregel reduceres, hvis HbA1c er under ca. 60 mmol/mol, og man skal være opmærksom på hypoglykæmi
Hvis det er muligt, bør hurtigtvirkende insulin (basal/bolus eller blandingsinsulin) undgås ved bevaret betacelle funktion (proinsulin c-peptid 600 pmol/l) og overvægt på grund af den ofte store ledsagende vægtstigning
Kombinationen af insulin og sulfonylurinstof anbefales generelt ikke på grund af øget risiko for hypoglykæmi
Kombination af insulin og glinider eller glitazoner anbefales ikke
En del af de insulinbehandlede patienter med type 2 diabetes vil med tiden i takt med aftagende insulinsekretion få behov for både intermediært/langtidsvirkende insulin og hurtigtvirkende insulin
De forskellige insulintyper kan indgå i mange forskellige insulinregimer, hvoraf de tre anførte er de hyppigst anvendte ved type 2-diabetes
Basal insulinbehandling, dvs. langtidsvirkende insulin, der gives 1-2 gange i døgnet
Blandingsinsulin, der gives til et eller flere måltider, dvs. 1-3 gange i døgnet
Basal/bolusinsulinbehandling, dvs. langtidsvirkende insulin 1-2 gange i døgnet + hurtigvirkende insulin til et eller flere måltider, i alt 3-5 injektioner per døgn
Langt de fleste patienter kan nå behandlingsmål med basal insulinbehandling. Anbefalingen i dag er at starte med langtidsvirkende analog insulin 1 gang dagligt.
Men hos patienter med T2DM, som gennem en lang årrække har været i insulinbehandling, er der evidens for, at det er nødvendigt at inddrage hurtigtvirkende insulin i behandlingsalgoritmen – enten som blandingsinsulin og/eller som måltidsinsulin – hvis behandlingsmålet skal opnås eller vedligeholdes
Opfølgning
God oplæring af patienterne i justering af insulindosis og tilstrækkelig tæt opfølgning fra sundhedspersonale er nødvendig for at nå behandlingsmålene
Forslag til procedure ved opstart af insulinbehandling
Behold metformin og seponer evt. behandling med sulfonylurinstof, glinider eller glitazoner
Bestem behandlingsmålet for fastende blodglukose sammen med patienten
Ved behandlingsmål HbA1c =< 53-58 mmol/mol skal man tilstræbe fastende glukose 4 - 7 mmol/l
Traditionelt har man anbefalet at starte med insulin til sengetid eller før aftensmåltidet, men både blandingsinsulin og basalinsulin kan også gives om morgenen
Hvis der gives insulin før morgenmaden, titreres den på baggrund af plasmaglukose målt før aftensmaden (præprandiale værdier)
Hvis der gives insulin før aftensmaden eller til sengetid, titreres den på baggrund af glukoseværdier målt før morgenmaden (præprandiale værdier)
Start med 10 IE før det valgte måltid eller til sengetid
Evt. højere dosis, hvis patienten er betydelig overvægtig og fastende blodsukker er > 12 mmol/l
Præprandiale glukoseværdier måles dagligt af patienten i tre dage før dosisjustering:
Hvis glukose er:
> 12 mmol/l: forøg med 6 IE
10-12 mmol/l: forøg med 4 IE
8-10 mmol/l: forøg med 2 IE
6-8 mmol/l: uændret
4-6 mmol/l: reducer dosis med -2 IE
Når insulindosis af blandingsinsuliner eller basalinsulin overstiger 30-40 IE, bør opdeling i 2 doser overvejes, én morgen og én aften
Ved énkeltdoser > 40 IE skal dosis deles og gives som 2 injektioner
Ved natlig hypoglykæmi, eller varierende fastende blodsukker som vanskeliggør indstillingen, kan det anbefales at anvende langsomtvirkende insulin-analog
Hvis behandlingsmålet for HbA1c ikke nås, kan det anbefales at intensivere insulinbehandlingen, fx fra basal til blandingsinsulin eller tillæg af blandingsinsulin til frokost
Start med samme døgndosis, som blev givet ved det tidligere insulinregime. Giv 50 % af døgndosis som langsomtvirkende insulin, enten som én injektion om aftenen eller eventuelt som to lige store doser fordelt på morgen og aften. Fordel de resterende 50 % som hurtigtvirkende insulin på følgende måde: 20 % – 10 % – 20 % før henholdsvis morgen-, frokost- og aftensmåltidet
I titreringsfasen anbefales måling af glukoseværdier før de tre hovedmåltider
Juster dosis på baggrund af glukoseværdier målt før efterfølgende måltid ved anvendelse af algoritmen ovenfor
Det er hensigtsmæssigt at titrere basal insulindosis først ("fix fasting first") og herefter titrere måltidsinsulin, evt. ved hjælp af postprandiale glukosemålinger
Behandling af risikofaktorer for udvikling af senkomplikationer
Hypertensionsbehandling
Behandlingsmålet er som udgangspunkt 130/80 mmHg, men i en del tilfælde, f.eks. ved langvarig diabetes, høj biologisk alder og behandlingsresistens sættes det højere til 140/85
Lavere blodtryksmål bør overvejes ved tegn på nyreaffektion
Definer et individuelt blodtryksmål
Diagnose og kontrol af hypertension baseres på måling af hjemme-BT og/eller døgn-BT
Hos en patient, som ikke er i blodtryksbehandling, kan ved blodtryk i størrelsesordenen 120/80 til 140/90 afventes effekt af livsstilsændringer (øget fysisk aktivitet, evt. vægtreduktion, mindre salt og mindre alkohol) i 3-6 måneder før evt. iværksættelse af farmakologisk behandling
Patienter med diabetes er en højrisikogruppe, ved mikro eller makro-albuminuri opstartes farmakologisk behandling ved 130/80
Optrap den medikamentelle behandling. Tillæg eventuelt flere medikamenter, til behandlingsmålet opnås
Effekten af den blodtrykssænkende behandling afhænger i højere grad af selve blodtryksreduktionen end af, hvilket antihypertensivt middel der anvendes
Behandlingsalgoritme ved behandling af hypertension ved type 2-diabetes
2. og 3. valg: Er behandlingsmålet ikke opfyldt, vælges efterfølgende en calciumantagonist og/eller et diuretikum (tiazider eller indapamid). De forskellige calciumantagonister betragtes som ligeværdige. Er blodtrykket mere end 150/90 mmHg initialt, kan behandlingen evt. indledes med både 1. og 2. valg i kombination.
4. og 5. valg: Dernæst kan enten suppleres med en betablokker (specielt indiceret efter myokardieinfarkt og ved atrieflimren), aldosteronantagonist (fx spironolakton) eller en alfa-beta-blokker. Dual-blokade med ARB og ACE-hæmmere anbefales ikke, og en reninhæmmer bør ikke anvendes.
6. valg: Efterfølgende kan moxonidin eller alfa-blokker forsøges. Behandling med mere end 4-5 antihypertensive lægemidler vil oftest være en endokrinologisk, nefrologisk eller kardiologisk speciallægeopgave
Behandling af dyslipidæmi
Anbefalinger
Gode levevaner med lavt indtag af mættet fedt er basis for al lipidsænkende behandling
Behandlingsmål for patienter uden klinisk hjerte-kar sygdom eller risiko for dette er LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l
Behandlingsmålet for patienter i høj risiko for at udvikle hjertekarsygdom er LDL -kolesterol < 1,8 mmol/l. Definition: Mikroalbuminuri med e-GFR > 60 eller 3 af følgende risikofaktorer:
Alder > 60
Mandligt køn
Familiær disposition til tidlig hjerte-karsygdom (< 55 for mænd, < 65 for kvinder)
Dysreguleret hypertension > 130 / 80 trods behandling.
Rygning > 10 pakkeår
Behandlingsmål for alle patienter med diabetisk nefropati (makroalbuminuri uanset e-GFR) er LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l
Behandlingsmål ved manifest iskæmi hjertesygdom (tidligere AKS, CABG/PCI, iskæmisk apopleksi/TCI med dokumenteret plaque ved UL) er < 1,4 mmol/l
Ved høje udgangsværdier, hvor man ikke når behandlingsmålet, bør man tilstræbe en reduktion på 30-40 %
Indikationer for statinbehandling:
Alle med type 2-diabetes bør tilbydes behandling med et statin, uanset niveauet af LDL-kolesterol
Hypertriglyceridæmi
Statiner og øget glykæmisk kontrol reducerer triglycerider
Der mangler dokumentation for, at fibrater, fiskeolier eller nikotinsyre reducerer risikoen for hjerte- og karsygdom
Ved triglycerider > 10 mmol/l bør behandling med fibrater overvejes
Der er ingen dokumentation for at starte medikamentel primærprofylakse hos patienter over 80 år
Non-farmakologisk behandling
Ændring af levevaner er basis for al kolesterolsænkende behandling:
Kostråd med reduktion af indtag af mættet fedt og transfedt
Råd om vægtreduktion, øget fysisk aktivitet og rygestop skal gives samtidig med medikamentel profylakse startes
Potentialet ved ændring af levevaner er en reduktion af LDL med ca. 10 %
Valg af farmakologisk behandling
Start med atorvastatin 40 mg eller rosuvastastin 40 mg
Atorvastatin kan øges til 80 mg afhængigt af effekt. Evt. skiftes til rosuvastatin, hvis behandlingsmålet ikke er nået, eller ved uacceptable bivirkninger ved behandling med simvastatin eller atorvastatin
Manglende opnåelse af behandlingsmål
Intensivering af statinbehandling anbefales, skift til mere potent statin
Tillæg ezetimibe sænker lipider, som kan sænke LDL kolesterol yderligere 10-20 %
Vedvarende dyslipidæmi, trods maksimalt tolereret dosis statiner, overvejes kontakt til endokrinologisk ambulatorium mhp. henvisning til videre behandling
Patienter med mikro eller makroalbuminuri, perifer arteriel sygdom eller TCI/apopleksi, og LDL-kolesterol > 3,5 mmol/l, og patienter og patienter med iskæmisk hjertesygdom og LDL> 3,0 trods maksimal tolerable lipidsænkende behandling, kan behandles med PCSK-9 hæmmere. Dette foregår altid på hospital og som hovedregel via de kardiologiske ambulatorier
Effekt af behandling
Generelt er en sænkning af LDL kolesterol med 1 mmol/l ensbetydende med en risikoreduktion på 25 %
Antitrombotisk behandling
Anbefalinger
Der er ikke evidens for primær profylakse til alle diabetes-patienter, idet risikoen for bivirkningerne, f.eks. blødning fra mave-tarmkanalen, anses for at være større end fordelene
Behandling med acetylsalicylsyre 75 mg/dag bør tilbydes diabetespatienter med hjertekarsygdom.
Clopidogrel 75 mg/dag kan anvendes som alternativ, hvis acetylsalicylsyre ikke tåles
Kronisk nyresygdom ved diabetes
Diabetisk nyresygdom dækker over et kontinuum af forandringer i albuminudskillelse og fald i eGFR, og er defineret ved urin-albumin/kreatinin-ratio > 30 mg/g og/eller eGFR under 60 ml/min/1,73m2 i mere end tre måneder hos en patient med diabetes. Uafhængigt af eGFR værdier klassificeres øget albuminudskillelse i moderat albuminuri (tidligere mikroalbuminuri) (albumin/kreatinin-ratio 30-300 mg/g) og svær albuminuri (tidligere makroalbuminuri) (albumin/kreatinin-ratio > 300 mg/g).
Nyrebiopsi er almindeligvis ikke krævet, men kan være indiceret ved kort diabetesvarighed, fravær af diabetisk retinopati og samtidig tegn på alvorlig nyresygdom og/eller eGFR under 60 mL/min/1,73 m2 i mere end tre måneder. I denne situation er differentialdiagnosen non-diabetisk nyresygdom, og biopsi kan derfor være nødvendig for at træffe det rigtige behandlingsvalg. Problematikken konfereres med nefrolog
Kumulative incidens var for 30 år siden 25-40 %, både for type 1- og type 2-diabetes, når diabetesvarigheden var mere end 25 år. Dette tal er i dag stærkt reduceret til formentlig <10 % hos type 1 diabetes og formentlig mindre for type 2 diabetes
Forekomst af mikroalbuminuri indikerer ikke kun øget risiko for yderligere nyreskade, men også en markant stigning i risiko for hjerte- og karsygdomme
Behandling
Alle bør være i behandling med en angiotensin-II-antagonist eller en ACE-hæmmer, en SGLT2 hæmmer og optimeret lipid- og blodtrykssænkende behandling. Antitrombotisk behandling overvejes. Der er tale om forebyggende behandling, hvor den forventede effekt hos den enkelte patient skal stå i et rimeligt forhold til patientens forventede restlevetid. Dette bør overvejes, inden ny behandling iværksættes og ved opfølgning på igangværende behandling
Har nyrebeskyttende effekt, som overgår den blodtrykssænkende effekt alene og forsinker udviklingen af behandlingskrævende nyresvigt. Bør opstartes også selvom blodtrykket er under 130/80 mmHg
Begynd behandling i maksimal tolereret dosis. Effekten er dosisafhængig, så optitrering af dosis er vigtig
Kombination af ACE-hæmmer og angiotensin II-antagonister anbefales ikke på grund af bivirkninger
Tillæg SGLT-2-hæmmer
Ved vedvarende og moderat forhøjet albuminuri tillægges en SGLT-2-hæmmer, uafhængigt af HbA1c.
SGLT-2-hæmmere anvendes til patienter med eGFR ned til 20 - 25 ml/min/1.73m2 pga for den nyrebeskyttende effekt, dvs en reduktion i faldet i GFR ,
selvom den glukosesænkende effekt her er minimal ved e-GFR < 45 – 40 ml/min. Ved e-GFR < 30 ml /min er behandlingen en specialist
Overvej GLP-1-receptor agonister (GLP-1 RA)
Såfremt SGLT-2-hæmmer ikke tolereres eller ved behov for yderligere glukosereduktion, overvejes tillæg af GLP-1 RA
Overvej aldosteronblokade ved vedvarende albuminuri
Tillæg evt. lavdosis (12,5-25 mg) spironolakton til ACE-I eller ARB ved vedvarende albuminuri
Behandling med spironolakton giver risiko for hyperkaliæmi og kræver omhyggelig kontrol af elektrolytter og nyrefunktion. Kombinationen skal anvendes med forsigtighed ved
eGFR < 45ml/min/1.73 m2 og pauseres ved dehydrering eller risiko herfor
Finerenone er en ny nonsteroid mineralocorticoid receptor antagonist, som har vist nyre- og hjertebeskyttende effekt ved type 2-diabetes med nyresygdom.
Anbefales når SGLT2-hæmmer ikke tåles og der ikke er behov for yderligere reduktion af Hba1c (ved tvivl konferer med endokrinolog)
Behandling er forbundet med øget risiko for forhøjet kalium, hvorfor eGFR og kalium kontrolleres før start, efter 1 måned og herefter 1-2 gange årligt
Kalium skal være under 4,8 mmol/l (evt. <5,0), når behandlingen startes (med 10 mg daglig), og den pauseres ved dehydrering eller risiko herfor og/eller ved kalium >5,5 mmol/l.
Dosis øges til 20 mg daglig, hvis kalium er under 4,8 mmol/l
Opstart af finerenon behandling er primært en opgave for endokrinologer og nefrologer
Hvorvidt det er hensigtsmæssigt samtidig at behandle med alle 4 lægemidler (RAS el AT 2, SGLT2, finerenon og GLP-1-RA) debatteres aktuelt og er under alle omstændigheder en specialist opgave (endokrinolog eller nefrolog)
Blodsukker
Metformin er førstevalg som antiglykæmisk behandling. Ved eGFR under 45 mL/min/1,73m2 skal dosis halveres, og metformin seponeres ved eGFR under 30 mL/min/1,73m2
Behandling med SGLT-2-hæmmer reducerer risikoen for progression af svær albuminuri og nefropati
Overvej tillæg af en SGLT-2-hæmmer ved vedvarende moderat albuminuri/mikroalbuminuri og ved behov for intensivering af den antiglykæmiske behandling
Ved svær albuminuri/makroalbuminuri tillægges en SGLT-2-hæmmer, også selvom behandlingsmålet for HbA1C er nået. Tåles SGLT-2-hæmmer ikke, er alternativet en GLP-1-analog, ligesom en GLP-1-analog anbefales, såfremt det glykæmiske mål ikke nås
SGLT-2-hæmmere anvendes til patienter med eGFR ned til 20 - 25 ml/min/1.73m2 pga. den organbeskyttende effekt, dvs en reduktion i faldet i GFR, selvom den glukosesænkende effekt her er minimal. Ved e-GFR < 30 ml /min er behandlingen en specialistopgave
Figur 5: Blodsukkersænkende behandling ved diabetisk nyresygdom
Behandling af patienter med diabetes og svær overvægt
I Danmark har ca. 40 % med type 2 diabetes BMI > 30 kg/m2 (svær overvægt)
Farmakologisk behandling
Lægemidlerne SGLT-2-hæmmer og GLP-1 receptor agonister, samt som noget nyt et lægemiddel som både er en GLP-1-RA receptor agonist og en GIP (Gastrisk inhibitorisk polypeptid) agonist, tirzepatid kan, ud over at bedre den glykæmiske kontrol, også reducere kropsvægten betydeligt
Hos patienter med type 2-diabetes og svær overvægt grad 2-3 (BMI over 35 kg/m2) kan man overveje at anvende semaglutide (Wegowy) 2,4 mg ugentlig og forvente et vægttab på ca. 10 %.Tirzepatid kan give et vægttab på op til ca. 20 % af udgangsvægten. For begge disse to præparater gælder imidlertid, at der ikke er tilskud til behandlingen
I forhold til kombinationen af type 2-diabetes og svær overvægt er følgende rationelt:
1.-valg er metformin.
2.-valg er SGLT-2-hæmmer eller GLP-1 RA
SGLT-2-hæmmer-behandling giver, ud over forbedret glykæmisk regulation, også reduktion i kropsvægten på 2-3 kg.
GLP-1 RA-behandling giver, ud over forbedret glykæmisk regulation, også reduktion i kropsvægten på op til 5-6 kg sammenlignet med placebo.
GLP-1 RA (semaglutide 1 mg ugentlig) giver, i tillæg til SGLT-2-hæmmer-behandling, ud over forbedret glykæmisk regulation, også yderligere reduktion i kropsvægten på ca. 4 kg.
GLP-1 RA (semaglutide 2 mg) ugentlig giver, sammenlignet med semaglutide 1 mg ugentligt, forbedret glykæmisk regulation også yderligere reduktion i kropsvægten på ca. 1 kg.
GIP/GLP-1 RA behandling giver, hos personer med type 2- diabetes, reduktion i kropsvægten på ca. 13% og væsentlig forbedring i glykæmisk regulation
Kirurgisk behandling
Vægtreduktion har generelt en meget gunstig effekt på type 2-diabetes
Kirurgi
Efter gastrisk bypass hos stærkt overvægtige med type 2-diabetes er glukosetoleransen ofte normaliseret dagen efter operationen
Ændringerne i glukosestofskiftet kan til dels forklares ved en øget frigivelse af appetitregulerende tarmhormoner, hvoraf nogle også stimulerer insulinsekretionen
Hos patienter med kort diabetesvarighed, <5 år på operationstidspunktet, er der rapporteret normal HbA1c hos >50 % af patienterne uden medicinsk behandling i op til 5 år efter operation
10-20 % af kirurgisk behandlede patienter har bivirkninger
Patienter med diabetes og fremskreden alder
Høj kronologisk alder, over 80 år, giver i sig selv ikke anledning til ændringer af behandling. Personer i denne aldersgruppe kan opdeles i
De raske/uafhængige: Maksimalt 1-2 konkurrerende sygdomme ud over type 2-diabetes. Ingen funktionsbegrænsninger. Kognitivt intakt.
De komplekse/skrøbelige: Tre eller flere konkurrerende lidelser og/eller lettere påvirkning af de kognitive funktioner.
De svært syge: En eller flere af følgende: i slutstadiet af kronisk sygdom, moderat til svær demens, to eller flere funktionsnedsættelser. Mange plejehjemsbeboere, men der kan også være tale om patienter i eget hjem
Behandlingsmål
De raske ældre: I samråd med patienten/efter patient ønske kan et relativt stramt HbA1c-behandlingsmål < 53-58 mmol/mol, fastholdes forudsat at man kan undgå væsentlige bivirkninger, specielt hypoglykæmi. Behandling med lipidsænkende medicin kan fastholdes efter generelle anbefalinger, hvis det tolereres
De komplekse/skrøbelige ældre: HbA1c-behandlingsmålet kan yderligere tillempes, < 64 mmol/mol. Her skal man være særlig opmærksom på symptomer på hyperglykæmi og akutte komplikationer som respons på dysregulering; dehydrering, nykturi, ringe sårheling og risiko for hyperosmolær hyperglykæmi. Et blodtryksmål på < 130/80 mmHg kan bibeholdes, hvis det kan gøres uden betydelig polyfarmaci og ortostatisk hypotension. Er der bivirkninger, vælges et højere blodtryksmål, f.eks. < 140/85 mmHg. Behandling med lipidsænkende medicin kan fastholdes efter generelle anbefalinger, hvis det tolereres
De svært syge ældre: Det primære mål er symptomfrihed. Ved øget faldtendens kan man overveje at lægge behandlingsmålet for blodtrykket endnu højere, f.eks. ved < 140/90 mmHg. Når livets afslutning nærmer sig, kan symptomlindring være det eneste behandlingsmål. Hos patienter med kort forventet restlevetid er en gavnlig effekt af lipidsænkende behandling næppe sandsynlig, hvorfor fravalg af opstart eller eventuelt seponering af igangværende behandling må overvejes
Patientkarakteristika
Glykæmisk
Kontrol
HbA1c (mmol/mol)
Blodtryk
(mmHg)
Lipider
De raske
< 53 - 58
130/80
ect 140/85
Statinbehandling
hvis det tåles
De komplekse
< 64
< 140 /80
Overvej fordele
og ulemper
De svært syge
Undgå hypoglykæmi og
hyperglykæmiske symptomer
< 140 / 90
Overvej fordele
og ulemper
Overvejelser i relation til farmakologisk behandling
Overordnet behandles ældre efter den generelle behandlingsalgoritme. Den kardiovaskulære effekt af behandling med både SGLT-2 og GLP-1 RA er gavnlig også hos ældre. Ældre har øget risiko for alvorlig hypoglykæmi, og der er samtidig risiko for inadækvat reaktion på symptomer på hypoglykæmi. Det anbefales derfor at anvende glukosesænkende medikamenter med lav risiko for hypoglykæmi
Statinbehandling reducerer formentlig kardiovaskulær risiko relativt lige meget hos yngre og ældre patienter. Der er generelt øget risiko for bivirkninger såsom myopati og rabdomyolyse hos ældre over 70 år. Overvej reduceret dosis af statiner
Diabetisk neuropati skyldes en nedbrydning af nerverne i kroppen og kan ramme både den perifere (sensomotoriske) og den autonome del af nervesystemet
Perifer neuropati er hyppig hos patienter med type 2-diabetes (omkring 30 %), men varierer betydeligt afhængigt af patientpopulation og diagnosemetode.
Perifer diabetisk neuropati er en symmetrisk, distal polyneuropati
Autonom neuropati er mere sjælden
Den perifere neuropati kan ofte optræde uden affektion af det autonome nervesystem, mens det omvendte sjældent er tilfældet
Alle patienter bør undersøges for perifer neuropati ved diagnosen og mindst én gang årligt herefter
Undersøgelse bør inkludere anamnese og monofilament test
Anvendelse af monofilament kombineret med test for vibrationssans vil diagnosticere flere med neuropati
Patienter med type 2-diabetes har ofte meget sårbare fødder pga. forandringer i underbenets nerver, kar og bindevæv
Perifer neuropati og arteriel insufficiens præger det kliniske billede ved diabetiske fodsår
Sårene heler ofte langsomt og kan kompliceres med infektion og i værste fald amputation til følge. Sjældent kan opstå Charcots fod
Alle diabetiske fodsår skal altid tages alvorligt, skal undersøges omhyggeligt og klassificeres
Behandling rettes mod infektion, perifer iskæmi og abnorm trykbelastning som følge af perifer neuropati og begrænset ledbevægelighed
Overfladisk infektion
Lokal sårbehandling og evt. kirurgi
Hydrogel kan bedre sårhelingen
Ved klinisk mistanke om infektion podes før opstart af antibiotisk behandling
Ved mangeårig diabetes podes alle fodsår, da et sår kan være inficeret på trods af beskedne eller fraværende kliniske infektionstegn
Behandling af infektion
Dicloxacillin 500-1000 mg x 3-4 p.o. dgl. eller flucloxacillin 750-1.000 mg 3-4 p.o. dgl. gives som empirisk behandling, indtil svar på dyrkning foreligger. Rationalet er, at der ofte er tale om en blandingsinfektion, inkl. stafylokokker
Behandlingen kan justeres efter dyrkning. Dog skal man være opmærksom på, at denne ikke nødvendigvis er repræsentativ, men kan være forurenet af diverse hudbakterier. Skift af præparat skal derfor baseres på en samlet vurdering af klinisk respons på den initiale behandling og dyrkningssvaret
Behandles p.o. eller i.v. Tærskel for indlæggelse skal være lave, særligt hos patienter, hvor compliance kan forventes at være dårlig, fx aleneboende mænd, personer med samtidig psykisk sygdom
Behandlingstid er 2-3 uger
Dyb infektion skal som udgangspunkt behandles i.v. behandling initialt og til feberfrihed eller signifikant CRP fald - dvs. pt. skal indlægges akut til behandling
Aminoglykosid erstattes af ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. eller 750 mg x 2 p.o.
Optimering af blodglukosekontrollen er meget vigtig
Amputationer
Amputationsrisikoen er 30-35 gange større blandt diabetespatienter end blandt ikke-diabetikere
Risikoen for underekstremitets-amputation ved diabetes er betydelig reduceret i Danmark. På landsplan er der dokumenteret en reduktion på ca. 40 %, men ved centralisering og multifaktoriel behandling ved multidisciplinært fodteam er der opnået reduktion på op til ca. 80 %
Både bypasskirurgi og endovaskulære procedurer kan give tilfredsstillende revaskularisering hos diabetespatienter med kritisk iskæmi i underekstremiteterne
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb
Kostbehandling og vægtreduktion sammen med monoterapi i form af metformin kan hos mange længe være tilstrækkelig behandling
Tilstanden progredierer over tid, således at de fleste patienter får behov for intensivering af behandlingen med perorale antidiabetika og mange med tiden tillige behov for insulinbehandling
Progressionen skyldes aftagende beta-cellefunktion, vægtstigning, manglende efterlevelse af behandlingsråd og tiltagende insulinresistens
Glukosesænkende behandling kan ved debut oftest håndteres med et præparat, monoterapi. Efter 3 år vil ca. 50 % af patienterne have behov for mere end ét præparat for at opretholde en tilfredsstillende kontrol
Efter 9 år vil mere end 75 % have behov for mere end ét præparat
Hyperglykæmi øger insulinresistensen og reducerer den endogene insulinproduktion. God behandling synes derfor at dæmpe progressionen i sygdommen
Akutte komplikationer
Hypoglykæmi
Skyldes gerne misforhold mellem insulindosis, fødeindtaget og fysisk aktivitet
Forekommer hyppigst ved insulinbehandling, men kan optræde ved brug af sulfonylurinstof
Tilstanden kan hos ældre ligne en apopleksi, med halvsidige lammelser og påvirket sensorium
Initiale symptomer (føling) er uro, svedtendens, hurtig puls, hjertebanken, humørsvingninger og sultfornemmelse
Patienter med velreguleret insulinbehandlet diabetes får som regel føling, når blodsukkerniveauet falder under 2-3 mmol/L. Patienter som er dårligt regulerede, kan få symptomer, men ikke bevidsthedsændringer, på et højere niveau
Vær opmærksom på måleusikkerheden på blodsukkerapparaterne ved lave blodsukkerværdier
Ved fald i blodsukker under 2 mmol/L optræder cerebrale symptomer som nedsat bevidsthed, bevidstløshed, kramper og lammelser
Behandlingen er som regel, at patienten mærker symptomerne og korrigerer blodsukkeret med indtag af hurtigt absorberbare kulhydrater - sukker, honning, saft, mælk
Er peroral behandling ikke mulig, kan patientens nærmeste indsprøjte glucagon subkutant i doser på 1-2 mg
Patienten bør ligge i stabilt sideleje
Sundhedspersonalet kan indsprøjte/infundere koncentreret glukose (200-500 mg/ml) i.v. (10-20 g) hos bevidstløse patienter
OBS vævsnekrose ved ekstravasal injektion/infusion af glukose
Alvorlig hypoglykæmi hos patienter, som bruger sulfonylurinstof, kræver akut indlæggelse, fordi hypoglykæmien kan være meget langvarig og alvorlig
Hyperosmolært hyperglykæmi
Hyperosmolær hyperglykæmi er en meget sjælden livstruende tilstand til type 2 diabetes, som kan forekomme i alle aldersgrupper, men oftest rammer ældre patienter med type 2-diabetes
Hyperosmolær henviser til, at det er en tilstand, hvor blodet er meget koncentreret på grund af tab af vand, og samtidigt er blodsukkeret højt - hyperglykæmi. Kendetegnende for en hyperosmolær hyperglykæmisk tilstand er:
Type 2-diabetes øger risiko for morbiditet og mortalitet af hjerte- og karsygdom ca. 2 gange
Kvinder med diabetes har noget højere risiko for fatal koronar hjertesygdom end mænd
Diabetisk fodsår
Alle sår på fødder og underben skal altid tages alvorligt, skal undersøges omhyggeligt og klassificeres
Skyldes en kombination af neuropati med fejlbelastning, sårdannelse, perifer karsygdom og sekundær infektion
Screening for nedsat sensibilitet og fravær af fodpuls, derefter henvisning til fodterapeut og igangsætning af nødvendige tiltag, reducerer risikoen for fodsår og større amputationer
Charcots fod
Charcots fod er en relativt sjælden, men meget alvorlig tilstand, hvor tidlig diagnostik og aflastning er vigtig
Klinikken er som regel en relativt pludselig forandring af den normale anatomi af forfoden (særligt mediale fodbue) med ændret belastningsmønster og tryksår, hvis man ikke aflaster
Til trods for en ofte udtalt neuropati, kan patienterne have smerter
De akutte symptomer kan let forveksles med en akut artrit (hævelse, rødme og varme)
Patienter med mistanke om Charcots fod skal akut henvises til en hospitalsafdeling, som har speciel kompetence i behandling af diabetiske fodproblemer
Diabetisk nefropati
Diabetisk nefropati er en diagnose, som stilles ved vedvarende makroalbuminuri (albumin/kreatinin-ratio >300 mg/g) uden anden oplagt årsag
Nyrebiopsi er almindeligvis ikke krævet, men kan være indiceret ved kort diabetesvarighed, fravær af diabetisk retinopati og samtidig tegn på alvorlig nyresygdom og/eller eGFR under 60 mL/min/1,73 m2 i mere end tre måneder
Incidensen af nefropati associeret med type 2-diabetes er næsten fordoblet i den vestlige verden de sidste ti år
God blodtrykskontrol kan forebygge udvikling af nyresvigt og hindre både mikro- og makro-vaskulære komplikationer
Type 2-diabetes og nedsat glukosetolerance betragtes som dele af et metabolisk syndrom med øget risiko (2-4 gange) for kardiovaskulær sygdom og tidlig død
60 % af patienterne med type 2 diabetes dør af iskæmisk hjerte- karsygdom
Risikoen for at dø af akut hjerteinfarkt eller apopleksi er dobbelt så høj hos patienter med type 2 diabetes som hos baggrundsbefolkningen, og middellevealderen er nedsat
Risikoen for amputation, nefropati, retinopati og blindhed er mangedoblet, sammenlignet med patienter uden diabetes
Totalmortaliteten efter hjerteinfarkt er dobbelt så høj for patienter med diabetes som for patienter uden diabetes
Overdødeligheden af kardiovaskulær sygdom er næsten lige høj hos patienter med nedsat glukosetolerance som hos patienter med type 2-diabetes
Der har fra 1995 været en betydelig nedgang i mortalitetsraten for koronarsygdom i den generelle befolkning. Denne nedgang se også hos patienter med diabetes. Det er dog stadig således, at risiko for hjertekarsygdom inklusiv risikoen for død af hjerte-karsygdom er dobbelt så høj for personer med diabetes, sammenlignet med aldersmatchede personer uden diabetes
Risikomarkører
Diabetes, som opstår op til 70-80 årsalderen, påvirker næppe livslængden
Mikroalbuminuri og specielt makroalbuminuri er stærke markører for øget dødelighed
Opfølgning
Regelmæssige konsultationer er vigtig for at fastholde og motivere til livsstilsændringer, regulere metaboliske faktorer og dermed forebygge udvikling af diabetiske komplikationer
Én gang årligt gøres status over behandlingen, herunder målsætning for indsatsen med livsstilsændringer og den farmakologiske behandling
Hyppighed af mellemliggende kontrolbesøg må besluttes af den enkelte patient og den behandlingsansvarlige læge ud fra en samlet vurdering
Mellemliggende kontrol anbefales én gang halvårligt hos patienter, der opfylder fastsatte mål
Kontrol anbefales kvartalsvist hos patienter, hvor man har ændret behandling, eller hvor fastsatte mål ikke er opfyldt
Kontrol hos lægen
Hyppighed i opstartsfasen
Der vil i opstart fasen være behov for hyppige konsultationer, dels for
at afdække den enkelte patients livsstil, viden, holdninger og ressourcer
at få et overblik over, hvilke komplikationer patienten eventuelt allerede har
at få et overblik over patientens risikofaktorer
at sætte behandlingsmål sammen med patienten
Dette danner grundlag for planlægning af rådgivning og behandling
Tilbyd og henvis motiverede patienter til lokale rehabiliteringstilbud i kommunen
Kontrol hos øjenlæge anbefales ved diagnose, og derefter med 1 til 4 års interval afhængig af øjenlægens vurdering
Lav tærskel for henvisning til kardiolog ved mistanke om angina eller stille iskæmi
Årsstatus
Anbefalinger
Formålet ved årsstatus er:
at få overblik over hvilke komplikationer patienten eventuelt har udviklet, eller om der er progression af eksisterende komplikationer
at få overblik over de risikofaktorer, der er behov for at intervenere imod for at forebygge eller stoppe progressionen af komplikationer
Vigtigt at drøfte betydningen af den samlede risiko med patienten og gennemgå mulighederne for at påvirke og mindske de enkelte risikofaktorer
Kompetent risikoformidling og patient information giver grundlag for en god dialog mellem læge og patient omkring håndtering af risikofaktorer
at vælge individuelle behandlingsmål under hensyntagen til patientens alder, formåen og ønsker
at udarbejde behandlingsplaner sammen med patienten. Indsatsen skal give mening for patienten
at lave en medicingennemgang sammen med patienten, der er i farmakologisk behandling
En årsstatus vil ofte bestå af to konsultationer.
Del 1. Her indsamles alle relevante data, Det være sig oplysninger om f.eks. rygestatus vægt, BT, EKG, lungefunktion, blodprøver og urinprøver. Denne del kan med fordel varetages af praksispersonalet
Del 2. Denne del har fokus på:
Somatiske symptomer i forhold til dagens emne
Psykosocialt: belastninger og ressourcer i forhold til dagens emne
Funktionsniveau: hvad betyder sygdom for hverdagen. Accept og mestring
Livsstil og egenomsorg
Gennemgang af resultater af de parakliniske undersøgelser
Relevant objektiv undersøgelse
Informere om behandlingsmuligheder
Fastsætte mål for behandlingen, herunder en vurdering af om tidligere mål er nået, og hvad et realistisk mål skal være fremover
Fælles beslutning om valg af behandling, farmakologisk og nonfarmakologisk
Medicingennemgang, herunder indikation, bivirkninger, interaktioner, justeringer, sanering/seponering, kompliance, samt ajourføre FMK
Aftale om opfølgende kontrol
Der indsamles oplysninger om og vurderinger af:
Symptomer på:
Iskæmisk hjertesygdom
Perifer karsygdom
Perifer neuropati
Seksuel dysfunktion (husk også at spørge kvinderne)
Depression
Risiko for komplikationer:
Kortlæg rygevaner
Blodtryk og evt. hjemmeblodtryksmålinger
P-lipider
Total kolesterol, HDL-, LDL-kolesterol og triglycerider
HbA1c og evt. vurdering af hjemmeblodsukkermålinger
Undersøgelse af urin for mikroalbuminuri/albuminuri og eGFR
Ekg hos patienter med symptomer eller særlig risiko for hjerte- og karsygdom
Problemer relateret til diabetes og blodglukoseregulering
Fysisk aktivitet, kost, vægt, seksuel dysfunktion
Kliniske undersøgelser herunder
Blodtryk
HbA1c
Evt. vægt og /eller taljemål
Vurder behov for optimering/ ændring af behandlingen
Aftale næste kontrol
Egenkontrol ved insulinbehandlet type 2 diabetes
Som led i egenomsorgen skal diabetes patienter i insulinbehandling kunne måle blodsukkeret selv. Dette anvendes i forbindelse med justering af medicin og/eller punktvise kontroller f.eks. før lægekontrol
Kontroller måleteknikken og tjek af og til nøjagtigheden af patientens blodsukkerapparat. En fejlmargin på 2 mmol/l er acceptabelt
Patienten med diabetes bør føre diabetesdagbog, med registrering af blodsukker, vægt og blodtryksværdier
Behovet for blodsukkermålinger er afhængig af, hvor højt eller ustabilt blodsukkeret er, og hvilken insulinbehandling patienten modtager
Ved behov for optimering af blodsukkerregulationen (høj HbA1c), ved meget svingende blodsukkerniveau eller ved tilstande med øget risiko for hypoglykæmi skal der laves døgnprofiler
Ved stabil og god blodsukkerregulation måles blodglukoseværdier 2 gange ugentligt hver 2. uge og i 3 dage før næste kontrol besøg
Davies M et al. Manegement of hyperglycemi in type 2 diabates, 2022. A consensus report of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetologia 2022; 65: 1925-1966. link =
overlæge, dr. med., Endokrinologisk klinik PE, Rigshospitalet
Jette Kolding Kristensen
praktiserende læge, professor, ph.d., Center for Almen Medicin ved Aalborg Universitet
Har du en kommentar til artiklen?
Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.
